いまさら聞けない看護技術

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意識レベルの評価 GCS

意識レベルの評価 GCS【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • GCSを用いて意識レベルの評価を行う

特徴

  • 3つの反応(開眼反応・言語反応・運動反応)の要素をそれぞれ分類ごとに評価し、合計点で総合評価を行う
  • 認知反応の障害と覚醒状況を、観察することが比較的容易な3つの反応(開眼反応・言語・運動)に分けて表現することで、より明確かつ具体的に表現している
  • 評価は、合計点数の最低点である「3点」から最も良い「15点」までで表現される

評価基準

  • E:開眼
    • 4:自発的に開眼
    • 3:音声刺激で開眼
    • 2:疼痛刺激で開眼
    • 1:開眼しない
  • V:言語
    • 5:見当識障害がない
    • 4:会話に混乱あり
    • 3:言語に混乱あり
    • 2:理解不明の発語あり
    • 1:発語なし
  • M:運動
    • 6:命令に従う
    • 5:疼痛認識が可能
    • 4:疼痛刺激に対し逃避する
    • 3:除皮質硬直反応有(異常屈曲)
    • 2:除脳硬直反応有
    • 1:反応なし
「E:2、V:1、M:4 計7点」などのように表現する

方法

  1. 上記評価基準を元に、患者の状態がE・V・Mのどの反応に該当するかを評価する
  2. それぞれの反応の点数を合計し、全体的な評価点とする

アセスメント

「M6(命令に従う)」を判断するためのポイント

  • M6を判断する際は、患者の手を軽く握り、検者の手を握るよう指示する
  • 検者の指示通りに患者が手を握り返してきた場合は、反射に伴う強制把握である場合もあるので、握るよう指示した後には手を離すことも続けて指示する
  • 「握る、離す」の指示通りに動作できれば、命令に従うことが可能であると判断できる

「M3(除皮質硬直反応有)」と「M4(疼痛刺激に対し逃避する)」の評価を判断するためのポイント

  • M3の場合、脇が閉まったり、手肘関節の屈曲、下肢の内転や伸展、足の底屈が見られる場合は「M3」と評価できる
  • 痛み刺激で素早い反応(手を体幹に寄せる、ピクッと体幹を動かす)がある場合は「M4」と評価できる

「V3(言語混乱有)」と「V4(会話混乱有)」の評価を判断するためのポイント

  • 会話が成立せず、意味不明な言語や感嘆語を発するのみの場合はV3と評価できる
  • 会話可能だが、混乱が見られる場合はV4と評価できる

注意点

気管内挿管中の患者は発語不可能のため、評価の際は「V=T」と表現し、1点分を加点する
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