いまさら聞けない看護技術

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止血処置(鼻腔)の介助

止血処置(鼻腔)の介助【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • 鼻腔から出血している患者に適切な看護を行う

必要物品・準備

  • バイポーラ(電気凝固セット)
  • 鼻鏡(前鼻鏡、必要に応じて長鼻鏡・中鼻鏡)
  • 攝子
  • 鉗子(ハイマン、グリュンワルド)
  • 吸引管
  • 綿棒
  • 鼻用コメガーゼ
  • 5000倍エビネフリン(ボスミン) 
  • 4%塩酸リドカイン(キシロカイン)
  • 止血用軟膏ガーゼ
  • 綿球
  • 内視鏡セット(状況に応じて)
  • 各種軟膏
  • 膿盆
  • エプロン
  • 帽子
  • 術衣
  • 防護用メガネ
  • 手袋
緊急時の場合、医療者はマスク・手袋・防護用メガネを最低限装着する

方法

  1. 脈拍や血圧測定を行い、眼球結膜や爪の色を確認し、貧血の有無をチェックする
  2. 患者にビニールのエプロンをかけ、膿盆を持たせる
  3. 血液が口腔や咽頭に流入している時には、下を向いて静かに膿盆に血液を出すよう指示する
  4. どちらの鼻から出血したかを確認し、鼻腔内処置を施行しながら出血点の確認を行う
  5. 出血点が確認でき次第、ボスミン液や4%キシロカインなどを浸したガーゼを出血部位を圧迫するように確実に挿入する
  6. 約5分~10分程度、経過観察を行い止血されるのを待つ
  7. 時間の経過後、咽頭後壁などに血液流下が見られないことを確認する
  8. 挿入していたガーゼを静かに抜去する
  9. 確実に止血されていることが確認できたら、出血点に軟膏を塗布する
  10. 止血が不十分であったり、出血量が減少していても、既往に高血圧などが場合は軟膏ガーゼを挿入し、出血点を確実に圧迫する
  11. ガーゼによる圧迫止血の処置だけでは止血が困難な場合は、バイポーラなどにより出血部位を電気にて焼却する

観察項目

  • バイタルサイン
  • 出血の部位
  • 止血状況
  • 嘔気・嘔吐の有無
  • 軟膏ガーゼ挿入に伴う疼痛の有無
  • ショック状態の有無
  • 貧血症状の有無

アセスメント

  • 鼻出血の病態を理解しているか
    • 鼻出血の多くはキーゼルバッハ部から出血により生じるが、ほとんどの場合、手やボスミンガーゼなどの圧迫止血により止まることが多い
  • ボスミンガーゼで圧迫止血が困難な場合は、軟膏ガーゼの挿入やバイポーラによる電気焼却法にて止血を行うが、これらも併せて準備できているか
  • 処置が始まるまでに、適切な問診を行っているか
    • 鼻出血、副鼻腔疾患の既往の有無
    • 全身疾患の既往歴(特に血液疾患、高血圧)、現在使用している内服薬の有無と種類
    • 普段の血圧
    • 今回の鼻出血の経過

注意点

  • 血液を大量に飲み込んでいる場合、嘔気・嘔吐が出現する可能性もあるため、全身状態の観察を行う
  • 患者や家族の不安の軽減に努める
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