いまさら聞けない看護技術

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急性副鼻腔炎患者への対応

急性副鼻腔炎患者への対応【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • 急性副鼻腔炎患者に適切な対応を行う

疾患の概要

  • 急性副鼻腔炎は感冒(ウイルス性上気道炎)に続いて発症することが多い細菌感染による疾患で、上顎洞、篩骨洞、前頭洞の順に症例が多い
  • 一側性の場合が比較的多い
  • 通常は局所治療や抗生物質の投与にて短期間で症状は軽快するが、難治性の場合は、頭蓋内や眼窩などに炎症が広がり、合併症が起こる場合もある
  • 特に副鼻腔と眼窩の境は、薄い骨壁(限富紙様板)のみであるため、前頭洞から篩骨洞から容易に眼窩内へと感染が移行し、眼窩内膿瘍や眼窩蜂窩織炎が起こる
  • 急性副鼻腔炎の診断は主に、鼻腔内の観察、X線検査、細菌学的検査により行う
  • 内視鏡あるいは鼻鏡による鼻腔内の観察では、副鼻腔自然孔より下鼻甲介粘膜の発赤腫脹、患側中鼻道への膿性鼻漏の排泄が見られる
  • 細菌学的検査は、膿性鼻漏や上顎洞(副鼻腔)洗浄液を用いて行う
  • 副鼻腔炎が引き起される細菌の大半は黄色ブドウ球菌、肺炎球菌、インフルエンザ菌などであるが、近年、嫌気性菌による感染症も見られてきている
  • X線検査では、貯留液の有無や副鼻腔粘膜の腫脹などが見られる
  • 一般的には単純撮影(P-A、ウォーターズ法)のみで十分だが、難治症例の場合は、MRIやCTを撮影も行うことで、治療方針や診断を再考する場合もある

治療

局所療法

  • 局所療法は基本的にネブライザー(吸入)と膿性鼻漏の吸引除去である
  • 小児の患者の場合、鼻漏を吸引除去する際、非協力的な場合があるが、血管収縮薬を噴霧した後、鼻をかんでもらうだけでも、ある程度、鼻漏は除去される

薬物療法

  • 消炎鎮痛薬と抗生物質を経口投与する
通常の薬物療法が功を奏しない場合は、上顎洞洗浄や、ニュー経ロセフェム薬の投与などを併用することが望ましい

上顎洞穿刺・洗浄

  • 膿汁が上顎洞に充満している場合は、上顎洞洗浄・穿刺が効果的な場合もある

手術療法

  • 上記に治療法を行っても効果が不十分な場合や、重症例には、手術療法が適応となる
  • 内視鏡下鼻内手術の施行により、閉鎖腔となった副鼻腔を鼻腔に向けて広く開放し、換気と排泄の経路を再度作ることで、粘膜腫脹や洞内の貯留液の消退をはかる

観察項目

  • 鼻閉・鼻漏・異臭感の有無
  • 頭痛、発熱、歯痛、顔面痛などの有無

アセスメント

  • 頭蓋内・鼻性眼窩内合併症
    • 急性副鼻腔炎よってり頭蓋内・鼻性眼窩内合併症引き起こされた場合、視力障害、眼球突出、眼瞼浮腫あるいは激しい頭痛や高熱、意識障害、痙攣などといった特徴的症状が認められる
    • 本症が疑われる場合には、MRIやCTを積極的に用いて撮影し、速やかに診断を行う必要性がある
  • 小児副鼻腔炎、新生児副鼻腔炎
    • 新生児の場合、骨髄炎や上顎洞炎を合併し、重症化する場合もあり、高熱とともに眼瞼浮腫、眼球突出、頬部腫脹などが生じる
    • アデノイド増殖症の合併があるケースでは、治癒が遅くなることが少なくないため、アデノイド肥大の有無をX線検査を施行し、状況を確認する必要がある

看護のポイント

  • 手術前には手術に対する患者の精神的不安の緩和を図る
  • 手術後、疼痛の程度や術後出血に注意する
  • ガーゼ挿入期間中は、頭痛や創痛が強いため、積極的に鎮痛剤を投与して、痛みを取り除くようにする
アスピリン喘息を合併している場合は、NSAIDs(非ステロイド系消炎鎮痛薬)などの使用は原則的に使用禁止であるため、適切な鎮痛剤を選択する
  • 術後は、ガーゼが挿入されている状態だが、ある程度の咽頭血液流下は避けられないことが多い
  • 特に手術当日の場合、咽頭血液流下の症状を見逃していると、数時間後に大量の凝血塊を嘔吐する可能性もあるため、血液はなるべく嚥下せず、静かに吐き出すように指導する
  • 出血の減少が術後2~ 3時間経過しても見られない場合は、適宜、医師に連絡し、ガーゼ本数の追加挿入を行う
  •  術中に眼窩壁を損傷した場合、視力障害あるいは眼瞼の腫脹・浮腫が出現する可能性があるため、場合によってはガーゼを数本抜去し、副鼻腔内を減圧することが必要となる
  • 頭蓋壁損傷の場合は、術後の体温などを経過観察し、髄膜炎や敗血症の発症に注意する
  • ガーゼ抜去後に漿液性の鼻漏がみられた場合は、鼻性髄液漏の可能性も考慮する
  • 術後3~5日日以降はガーゼ抜去が終了し、患者の状態が安定するが入院中は適宜、乾綿球の装着を行い、1日2~3回程度の鼻吸入を行ってもらうことで、術創がなるべく清潔な状態になるよう留意する
  • 退院後も、定期的な通院をし、術創の観察や内服療法、局所の処置などを継続することが重要であるため、通院の必要性について患者に指導する
  • 鼻内乾燥がある場合は、術創の治癒の遅延になりやすく、空気が乾燥する冬期に手術を受ける患者の場合は、退院後も綿球やマスクの装着をすすめる
  • 喫煙や水泳は、医師の許可が出るまで控えてもらう
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