副鼻腔真菌症患者への対応

目的

• 副鼻腔真菌症患者へ適切な看護を行う

疾患の概要

• 真菌が副鼻腔内に増殖する疾患であり、灰白色の乾酪様物質が貯留するという特徴がある
• 上顎洞に発症する頻度が高く、一側性に発症することが多い
• 病原菌はアスペルギルスが一番多く、ムコール、カンジダが順に続く
• 侵襲型（眼窩内から頭蓋内へと病変が進展し重篤な合併症を来す）と非侵襲型（副鼻腔内に病変が限局しているもの）とがある
• 副鼻腔の真菌症の場合、細菌感染に伴う局所粘膜の防御機能の低下や鼻中隔弯曲症のような鼻腔の形態異常による換気障害などの局所的要因が関係している
• 多くの場合予後は良好であり、手術で真菌塊を除去し、副鼻腔の排泄と換気を行えばほとんどの場合、治癒する
• 単純X線では片側性のびまん性陰影が認められるが、悪性腫瘍や副鼻腔炎との鑑別診断は困難であることが多いため、更なる詳細情報を得るためにはCT撮影を施行する
• CT所見の特徴は片側性であり、骨壁の肥厚、石灰化陰影、内側壁の破壊などが認められる
• 確定診断は病理組織検査を行い乾酪様物質の菌糸を確認する

治療

• 保存的治療には抗真菌薬の化学療法があるが、薬剤使用だけでは効果の期待は薄い
• 中鼻道にある真菌塊の除去や、上顎洞洗浄・穿刺を行えば治癒する例もあるが、真菌塊が完全に除去されなければ再燃する例も多いため、手術適応となる

観察項目

• 鼻漏、後鼻漏の有無
• 悪臭のする鼻漏や顔面痛、鼻出血、乾酪性物質の排出の有無

アセスメント

• 副鼻腔真菌症と他の全身疾患との関連を理解しているか
  • 侵襲型の中には、糖尿病患者が併発する鼻脳性ムコール症があり、真菌症が眼窩から脳へ達するため、致命的な例となる
  • 日本では頻度が少ないが、全身状態が不良な患者の場合、劇症型の真菌症を発症する場合がある
  • 鼻脳性ムコール症や劇症型では、骨壁や真菌の浸潤がみられる粘膜を徹底的に取り除き、抗真菌薬の投与などを行うが、全身状態によっては手術不可能な場合もある
  • 腎疾患がある場合、抗真菌薬を投与できない例もある
• 適切な問診、観察が行えているか
  • 全身的な基礎疾患の有無や病歴、治療歴
  • 局所的な観察のみではなく、全身状態の観察も行う

看護のポイント

• 手術後の看護は慢性副鼻腔炎に対する看護と同様である
• 退院後は、鼻内の創部の状態が落ち着くまで外来での定期受診と術後処置（鼻腔内の洗浄や清掃）が必要である
• 鼻内の創部の状態が落ち着いても真菌が存在していた場合、副鼻腔内の粘膜の腫脹が改善するまでには数か月を要する
• 開放した交通路が閉塞すると、嚢胞形成や感染が再発する危険があるので注意する