いまさら聞けない看護技術

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糖尿病網膜症の診断と治療の流れ

糖尿病網膜症の診断と治療の流れ【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • 糖尿病網膜症の患者に適切な看護を行う

疾患の概要

  • 糖尿病の場合、高血糖によって全身の微小血管の循環障害が起こる
  • 眼底の網膜血管の大半がこの微小血管であり、それらが障害されることによって、網膜の神経細胞の栄養が断絶され、眼底出血や水分・脂質の漏出が起こる
  • この時期に起こる網膜症のことを単純網膜症というが、黄斑部に脂質や浮腫の沈着が起こった場合、視力障害が生じる
  • 網膜の細胞は基本的に再生不可能なため、障害が起こる前に治療を行う必要性がある
  • 更に進行した場合、網膜から新生血管が立ち上がり、網膜剥離や硝子体出血を起こし、失明に至る
  • 進行した糖尿病網膜症の診断がある場合、光干渉断層検査(OCT)やフルオレセイン蛍光造影(FA)が必要になる
  • FAにおいては、患者の静脈に蛍光液(フルオレセイン)を注射して、網脈絡膜の循環を観察する
  • 硬性白斑や出血が軽度の時期は内科的治療が中心となるが、眼科では定期的に眼底検査を施行する
  • 黄斑部に脂質や浮腫の集積が起こる黄班症の場合、ケナコルトのテノン嚢下注射やアバスチンやケナコルトの硝子体内注射、漏出の原因となる毛細血管瘤に対し、光凝固などを行う
  • 黄斑に牽引性網膜剥離が及ぶ危険があるときは、硝子体手術の適応となる
  • 網膜症がない患者の場合でも、急激に網膜症が進行することもあるため、定期的な眼底検査が必要である
  • 単純網膜症
    • 黄斑症が生じている場合、治療の対象となる光凝固、ケナコルト®注射、アバスチン®の硝子体内注射を施行する
ケナコルト®は血管漏出のを減少効果はあるが、あくまでも対症療法に過ぎず、約3~6カ月で再発することを理解する
  • 増殖性網膜症
    • 増殖性網膜症の場合、広範囲な網膜光凝固が必要となる
    • 網膜新生血管がなくても、網膜内血管の異常、静脈のビーズ状蛇行、虹彩に新生血管がある場合、全象限の網膜での多数のシミ状出血がみられる場合、前増殖期として光凝固を始める
広範囲に光凝固を行った場合、黄斑浮腫に伴って視力低下が起こる危険性があることを患者に十分説明して納得してもらう
  • 牽引性網膜剥離や硝子体出血が広範囲で黄斑に影響がある場合は、硝子体手術の適応となる

アバスチン®

  • 失明の危険が高い新生血管緑内障に対して投与を行うことにより、いったん、病状を沈静化させ、その間に光凝固治療を施行したり、緑内障手術の出血を減少させることが可能である
  • 硝子体の手術前に投薬することにより、手術中、術後の出血を減らす目的でも使用されている
  • 保険適応外であるため、同意書が必要である

観察項目

  • 内科的治療の有無
  • 血糖コントロールの状態(特にHbA1cの経過)
  • 貧血や透析などの有無
  • バイパス手術や冠動脈のステント留置などの心疾患の有無
  • 抗凝固薬や降圧剤、脂血症の内服の有無

アセスメント

  • 糖尿病性網膜症の病態について理解し、適切な観察や問診、指導が行えているか
    • 糖尿病を発症後、およそ7年で50%、20年前後でおよそ90%が糖尿病網膜症を発症するといわれている
    • 血糖コントロールが悪いほど、糖尿病網膜症の発症時期は早い
    • 血糖コントロールには内科医との協力が必要となあるため、糖尿病手帳の携帯などにより情報共有を行う場合もある

看護のポイント

  • 血糖コントロールが良い場合は、網膜症が進行しないこともあるため、患者にはあくまでも内科的治療(血糖コントロール)が基本であることを理解してもらう
  • 内科的なものを含め、患者の全身の状態を把握する
  • フルオレセイン蛍光造影(FA)では、蛍光液によるアレルギーが起こる場合があるので、薬物アレルギーの有無を確認し、アレルギーが起こる可能性があることを説明する
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