いまさら聞けない看護技術

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胆道癌患者のケアのポイント

胆道癌患者のケアのポイント【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • 胆道癌患者に適切なケアを行う

疾患の概要

  • 胆道癌は胆道から生じる悪性腫瘍である
  • 発生部位によって胆管癌(上部胆管癌、中部胆管癌、下部胆管癌、肝門部胆管癌)、乳頭部癌、胆嚢癌に分けられる
  • 胆道癌は外科的切除によって長期生存が見込める治療法であるが、悪性度も高く切除が不可能な症例も少なくないため、治療方針決定のために術前から的確な進展度の診断を行うことが重要である

症状

  • 胆道狭窄により胆汁のうっ滞が生じ、胆管炎や閉塞性黄疸が生じる
  • 胆汁のうっ滞によって胆嚢腫大(無痛性)が生じ、腫瘤として腫大胆嚢が触知できる

診断

  • まず最初は、腹部超音波検査と血液生化学検査を行う
  • 乳頭部癌や胆管癌の場合、腹部超音波検査では胆管拡張や狭窄などが確認できる
  • 胆嚢癌の場合、胆嚢壁肥厚や胆嚢内の隆起性病変が確認できる
  • 血液生化学検査では胆道系酵素や肝機能の異常、腫瘍マーカーの上昇などが見られる
  • ここまでで異常が見られた場合、次の段階としてCT・MRI、MRCPなどが行われる
  • 内視鏡的逆行性膵胆管造影(ERCP)は、胆管癌の水平方向の進展度診断や直接胆管造影が可能である
  • ERCPは胆管癌で黄疸が認められる場合、減黄目的で施行することが多い
  • 胆管癌の進展度は、主に水平方向と垂直方向にて評価・診断される
  • 術式を決定する場合は水平方向診断、血管浸潤や神経浸潤などの評価をする場合は垂直方向診断が重要である

治療

  • 胆道癌は閉塞性黄疸が見られる場合が多く、いずれも胆道ドレナージによる減黄を行い、ある程度までの減黄後に化学療法や外科的手術を行う
  • 肝門部胆管癌は、肝葉切除が必要な場合が多い
  • 臨床的には漿膜下層に至る胆嚢癌が問題となり、これらはリンパ節転移が3割以上の症例で認められるため、肝切除やリンパ節郭清が必要である
  • 早期胆嚢癌の場合、静脈浸潤やリンパ管浸潤、リンパ節転移はほとんど見られず、基本的には胆嚢摘出術のみを行う
  • 乳頭部癌や中部・下部胆管癌の場合は、幽門輸温存膵頭十二指腸切除術(PpPD)を主に施行する
  • 大量肝切除により残存正常肝容積の縮小が認められる場合、門脈塞栓術の施行にって残存肝の肥大を促進した後に肝切除を施行する

看護のポイント

  • 中下部胆管癌の場合は膵頭十二指腸切除術が行われるが、膵空腸吻合部(膵胃吻合部)の縫合不全による膵瘻の管理を行うことが重要である
  • 特に胆道癌の場合は縫合不全の発生率が高いため、ドレーン排液の変化(性状や色調など)や貧血、炎症反応などに十分注意する
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