冠動脈バイパス術を受ける患者のケアのポイント

目的

• 冠動脈バイパス術を受ける患者に適切なケアを行う

概要

• 冠動脈バイパス術は閉塞や狭窄がある冠動脈枝に対し、血流改善、血流供給の増加を図る目的で、バイパス用血管(グラフト)と冠動脈を吻合する手術である
• カテーテルでの血管拡張で効果が見られなかった場合、この対象にならない重症例に対して施行する
• 高齢者、慢性疾患の合併（閉塞性動脈硬化症、閉塞性肺疾患、糖尿病、腎機能障害など）、緊急手術、低左心機能などは、高リスクとなる
• 男性よりも、女性の方が手術のリスクが高い

治療

on pump手術

• 吻合操作を行う際、心臓を止めた状態で施行する
• 人工心肺を使用して全身の循環を維持しながら、吻合操作を行う
• メリット：心臓は、血流や拍動がない状態のために、細かい手術操作が可能である
• デメリット：動脈硬化のある大動脈の操作が必要なため、脳合併症のリスクが高くなる

off pump手術

• 吻合操作を行う際、心臓を止めずに施行する標準的方法である
• off pump手術の場合、人工心肺による血液凝固因子や血小板の破壊・消費がないため、出血は少なくてすむ
• 一方で血栓形成が起こりやすく、血栓症予防のために一般的に術後出血が見られなくなった時点からヘパリン投与を行う
• メリット：呼吸機能や腎臓の機能が低下している場合や、梗塞のリスクが高い高齢者などのハイリスク例に対してはメリットが大きい
• デメリット：心臓を拍動させた状態のまま、吻合を施行するため、心臓の脱転などが必要となるため、以前から心機能が低下しすぎている症例や血行動態が不安定である場合には不向きである

観察項目

• 術後感染の兆候
  ※術後感染による死亡率は2割程度といわれ、特に肥満・糖尿病・腎不全などがある場合は術後の重症感染症を発症しやすいといわれている
  • 創の所見（浸出液や発赤の有無）
  • 疼痛の有無と部位・程度
  • 発熱の有無
  • 血液検査所見
• 胸骨の動揺の有無
• その他合併症
  • 脳梗塞などの脳血管障害
  • 心房細動 など

アセスメント

• 脳梗塞などの障害が術後に起こりやすいのは、高齢者、心房細動の合併、脳血管障害の既往歴がある例、手術時の人工心肺装置の使用、上行大動脈の石灰化、凝固異常のある例などである
• 手術後の重症感染症を特に発症しやすいのは慢性肺疾患、糖尿病、腎不全、肥満の患者などであり、要因としては、体外循環時間が長かった（3時間以上）症例や両側の内胸動脈の使用で発生することが多い