いまさら聞けない看護技術

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腹腔穿刺

腹腔穿刺【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • 腹腔穿刺の必要物品、ケアの流れやポイントについて理解する
  • 患者が安全・安楽に腹腔穿刺を受けられるように援助する

腹腔穿刺とは

  • 腹腔内の体液貯留を経皮的に穿刺することである
  • 目的
    • 治療:腹水の排除、膿瘍ドレナージ、薬剤の注入
    • 検査:腹腔内貯留液の有無を確認する 

必要物品・準備

必要物品

  • 排液カップ
  • 消毒液、綿球
  • ディスポーザブル手袋・エプロン・マスク、メディカルキャップ、滅菌ガウン
  • 処置用シーツ、バスタオル、安楽枕(必要時)
  • 鑷子
  • 滅菌手袋、穴あき滅菌ドレープ
  • リドカイン塩酸塩、シリンジ(10ml)、注射針(23G)
  • アスピレーションキット(穿刺針・シリンジ・三方活栓・カテーテルなどがセットになったセットであり、無い場合はこれらを個別に準備する)
  • 検体容器
  • 固定用テープ、延長チューブ
  • フィルムドレッシング材
  • 超音波診断装置

準備

  1. 介助者の装備を整え、患者の状態を整える
    • 介助者は、手指衛生を行いディスポーザブル手袋・エプロン・マスクを装着する
    • 処置は患者にとって苦痛を伴うため、医師からの説明内容を確認し、同意・協力を得る(処置の同意書に患者・家族の署名があるか確認)
    • 処置が長くなるため、事前にトイレを済ませておくよう説明する
    • 除水中はルート・排液カップがつながり、行動が制限される事を事前に説明しておく
    • 体位は仰臥位とする
    • 穿刺部位によっては座位・側臥位で行う事があり、安楽枕で調整する
    • バスタオルなどを用いて、不必要な部分の露出は避ける
  2. 医師が超音波検査で穿刺部位を決定する
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    • 穿刺部位:臍と左右上前超骨棘を結ぶ直線上の外側1/3の部位(腹直筋外側)
    • 腹直筋を避けることにより腹壁動静脈の損傷を防止できる
    • 腹水は側腹部から貯留しやすいため効果的に穿刺できる
    • 穿刺部位を油性マジックで印をつけ、超音波で使用したジェルをタオルで拭き取る

方法

  1. 消毒する
    • 消毒薬を綿球カップに注ぎ、鑷子と共に医師に渡す
    • 処置野確保のため、穿刺部位を中心に広めに消毒する
  2. 処置部位の清潔を確保する
    • 医師はマスク・キャップ・滅菌ガウン、滅菌手袋を装着する
    • 医師へ物品を渡すときは、滅菌操作で行う
    • 穴あきドレープを開封後医師へ渡し、処置部位の清潔を確保する
  3. 医師が局所麻酔を行う
    • シリンジを開封し、医師へ渡す
    • リドカイン塩酸塩のアンプルをカットし、医師に再確認してもらい、医師が注射筒で吸いやすいようアンプルを傾ける
    • 23G注射針を医師へ渡し、穿刺部周辺に局所麻酔を行う
  4. 穿刺する
    • アスピレーションキットを開封し、医師の届きやすい場所へ配置する
    • 医師が穿刺針で穿刺し、シリンジで吸引し腹水を確認後、穿刺部と周辺皮膚を縫合糸で固定する
    • 医師が穴あきドレープを除去する
  5. 刺入部を固定し、保護する
    • 挿入部はガーゼ保護またはフィルムドレッシング材で保護、ルートはテープ固定する
    • 保護材は排液量の漏れ具合に応じて選択する
      • 刺入部のわき漏れが多い:ガーゼ保護し、適宜交換
      •  刺入部のわき漏れが少ない:フィルムドレッシング材保護
  6. 除水する
    • 医師の指示で除水ルートを接続し、排液カップを設置する
    • 指定の速度・指定量の除水を行う
    • 除水終了後は、安楽に過ごせるようルート部をガーゼ保護するなど工夫する
      ※穿刺部は側腹部からやや後方に留置されることが多いため

穿刺時の観察ポイント

  • 疼痛・苦痛の有無の確認
  • 呼吸状態の変動(息苦しさ、SpO2の変動)
  • バイタルサインの変動

 

除水中は血圧低下に注意する

  • 腹腔内圧が腹水貯留による圧迫で上昇、除水により急に減少し静脈圧が低下し起こる
  • 短時間の除水は避け、排液速度に注意する(最高で30分に500mlまで)
  • 頻回に血圧測定を行い、状態に注意する

観察項目

  • 患者の基礎疾患とそれに伴う症状の観察(腹水の有無と程度、出血傾向の有無)
  • バイタルサインの変動(血圧低下、頻脈など)
  • 疼痛・苦痛の有無の確認
  • 呼吸状態の変動(息苦しさ、SpO2の変動)
  • 除水時の指定の速度・量の把握、水分出納量の確認
  • 排液の量・性状、色の観察
  • 感染徴候の有無の観察
  • 刺入部の状態観察(固定状況、周囲の皮膚状態、わき漏れの有無、出血の有無)
  • ルートの接続状況(閉塞や屈曲の有無)
  • 検査結果の把握(超音波、血液検査、検体検査)
  • 患者への病状説明とその内容、患者・家族の受け止めの状況確認

アセスメント

  • 患者にとって苦痛を伴う処置のため、十分な説明を行い同意・協力が得られたか
  • 処置中は患者の苦痛を最小限に留め、十分な観察を行い合併症予防に努めたか
  • 清潔・滅菌操作で介助を行い、感染予防に努めたか
  • 腹水の肉眼的所見・検査結果より、正常より逸脱している場合は原因検索を行えたか
    • 血性:癌性腹膜炎、腹腔内出血
    • 膿性:癌性腹膜炎、細菌性腹膜炎
    • 乳び性:リンパ瘻
    • 胆汁様:胆汁瘻
    • 粘液性、ゼリー状:腹膜偽粘液種

注意点

  • 除水後は水分・電解質バランスが崩れるため、除水前~終了後まで十分な観察が必要である
  • 長期的な除水を行っている場合、アルブミン低下による浮腫に注意し観察を行う
  • 排液が出ない場合の対応
    • 体位により流出量が変化しやすく、調整する
    • 閉塞の有無を確認する
      ※腹水に含まれるフィブリン繊維により閉塞しやすい
    • 医師へ報告し、必要に応じて医師がシリンジで吸引する
  • 除水中に患者がトイレに行きたいと訴えがあった場合、ベッドから離れる際、一度除水を中止する
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