いまさら聞けない看護技術

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病棟での気管内挿管

病棟での気管内挿管【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • 呼吸困難な患者に対し、人工的に気道を持続的に確保する
  • 実際に挿管を行うのは医師だが、看護師は過不足なく必要物品を準備し、適切な介助を行う
  • 挿管後のケアを理解し、患者の安全・安楽に対するケアを実践する

必要物品・準備

  • 喉頭鏡(ブレード・柄)
  • 気管チューブ
  • スタイレット
  • バイトブロック
  • ヤンカー吸引管
  • マギール鉗子(経鼻挿管時)
  • 固定用テープ
  • カフ用シリンジ
  • ガーゼ
  • 潤滑剤
  • 舌鉗子(状況に応じて使用)
  • 開口器(状況に応じて使用)

方法

  1. 咽頭部の視野を確保するため、タオルや枕を用いて頭部をやや高めに挙上し、顎を挙上させた形の後屈位をとる
    必要に応じて、鎮静剤を投与する
  2. バッグバルプマスクを使用し、十分に酸素を送り込む
  3. 自発呼吸が微弱な場合は強制換気を施行し、自発呼吸がある場合は、呼吸に合わせて補助換気を行う
  4. 状況に応じて、開口器を使用しての開口、あるいはクロスフィンガー法を行う
  5. 左手に喉頭鏡を持ち、口角から口腔内へとブレードを入れる
  6. 舌根部へとブレードを進めていき、先端部分を舌根部と喉頭蓋前面の間に挿入し、喉頭全体を前上方に挙上させて喉頭を展開し、声門を確認する
  7. 右手で気管チューブを持ち、慎重に挿入する
    この時、歯に触れることでカフが破損しないように十分留意する
  8. 気管チューブのカフが声帯を超えたことを確認したら、素早くスタイレットを抜く
  9. 声帯から約1~2cmの位置に達するまで挿入し、チュープの先端が気管分岐部より2~3度上方にくるように留置する
  10. カフを膨らませてチューブが留置されたことを確認する
  11. 気管チュープを右手で固定したままの状態で両肺の呼吸状態を聴診する
    以下の場合は正確な挿管ではないため、再挿管が必要
    ●肋骨下縁の中央あたり(胃の上)で呼吸音がしたら、食道挿管
    ●左右の肺音に差があるときは、片肺挿管
  12. 気管チューブを専用の固定器あるいはテープで固定する
  13. X線写真の撮影を行い、チュープの位置を確認する
一般的に小児の場合は大人と違い、気道に特殊性があるため、カフなし気管チューブを用いる
実施の際は、施行者と介助者の適切な立ち位置を保ち、介助しやすいよう、物品の配置に留意する

アセスメント

  •  挿管の種類には経鼻挿管と経口挿管があるが、合併症が少なく短時間で容易に行える経口挿管が基本的に第一選択とされることが多い
  • 血液を含む気道分泌物などの吸引を要する場合や、心肺蘇生の気道閉塞が持続する場合、様々な病態により人工呼吸が必要な場合に適応となる

気管挿管の適応

  • 物理的閉塞
    • 血液や痰などの分泌物貯留
    • 口腔や顔面などの外傷に起因する口腔内出血
  • 器質的閉塞
    • 腫瘍など
  • 機能的閉塞
    • 喉頭浮腫
    • 痙攣
    • 声帯麻痺
  • 中枢神経障害
    • 意識レベルの低下や舌根沈下
    • 昏睡に伴う咽頭反射の消失
  • 心肺停止にて救急蘇生をする場合
    • 二次的救命処置として施行する
  • 機械的人工呼吸あるいは換気補助を要する場合
    • 重症の心疾患や肺疾患などに伴う急性呼吸不全(高二酸化炭素血症・低酸素血症)
  • 高度の意識障害
    • 筋弛緩剤の使用時
    • 薬物による中毒
    • オピオイド(鎮痛剤)使用時
  • 全身麻酔中の呼吸管理
    • 気管挿管下にて全身麻酔あるいは吸入麻酔の施行時
    • 気管支ファイバースコープ検査時
    • 気道熱傷の疑いがある場合
  • 患者の病態や緊急度などにより、様々な種類の気道確保の方法が選択されるが、長期呼吸管理を必要とする場合や2週間以上に渡る気管挿管が必要な場合あるいは上気道閉塞や顔面損傷などにより気管挿管を行うことが不可能な場合は気管切開が適応となる

禁忌

  • 頸椎症、頸椎外傷、ハローベスト装着などによる頸椎運動制限
  • その他、頭部後屈が不可である場合
  • 開口障害
  • 顎関節固定
  • 関節リウマチ
  • 小顎症(ピエールロバン症候群)

気管挿管の部位による禁忌

  • 経鼻挿管
  • 頭部の病変(髄液鼻漏、頭蓋底骨折)
  • 鼻の病変(鼻腔狭窄、慢性副鼻腔炎)
  • 出血傾向
  • 経口挿管
  • 開口障害
  • 口腔内の障害
  • 喉頭展開不良

看護のポイント

  • 気管挿管により気道の加湿・加温、異物排除機能、免疫力低下などが生じ、チューブ挿入に伴う発声困難、粘膜損傷、カフ周囲に生じる分泌物の誤嚥、精神的ストレスなどの合併症が起こるリスクがあるので適切な看護を行う

吸引

  • 意識レベルの低下時は咳嗽力が落ち、痰が喀出しにくくなることにより無気肺やチューブの閉塞が生じやすくなるため、定期的に吸引を行う
  • 吸引時は気管の粘膜を傷つけないよう十分に配慮する

気管チューブの管理

  • 気管チュープのカフは分泌物や痰の流入を防止し、換気量を維持する役割があるが、過剰にカフ内圧を上げることにより潰瘍形成や粘膜が壊死する危険性があるため、
    カフ圧計を用いて適切な内圧(25~30cmH20)を保つ

加湿・加温

  • 気管挿管をしている間は、乾燥した空気が直接的に下気道を通過するため、線毛運動の低下、気管や気管支の上皮細胞の障害が起こりやすくなる
  • 乾燥に伴い、粘稠痰になりやすく、喀出困難に伴う肺炎・無気肺、気管チューブ内腔の狭窄や閉塞を起こしやすくなるため、気道の加湿・加温は十分に行う

感染予防

  • 呼吸器感染が起こりやすい状態になっており、感染症のリスクは自然呼吸と比較して約7倍あるため、鼻腔・口腔ケアの徹底、手洗いの励行、定期的な吸引を行う

安全対策

  • 周囲の危険物を除去し、安全な環境整備を行う
  • 必要最小限の抑制や鎮痛・鎮静剤の使用などで転倒・転落などの医療事故防止に努める

精神的援助

  • 挿管に伴う不快感や疼痛、不安感や環境の変化に伴う孤独感が起こりやすく、モニターなどの機械音や足音などによる刺激で見当識障害や認知障害、せん妄が生じるリスクがあるため、コミュニケーション手段の検討や不安・苦痛の緩和、環境整備に努める

注意点

  • 必要物品は、緊急時に使用することが多いため、定期的に補充・点検整備をしておく
  • 緊急を要する処置であるため、患者に苦痛や動揺を与えるだけでなく医療者にも動揺が起こりやすいことを認識した上で、迅速・冷静に処置を済ませ、患者の安全確保に心掛ける
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