呼吸状態(聴診・触診)からの病状アセスメント

呼吸状態(聴診・触診)からの病状アセスメント【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • 呼吸状態(聴診・触診)からの病状アセスメントについて理解を深め、適切なケアを行う

聴診

  • 肺の中で生じ、胸壁を伝わってきた振動を聴診器で聴き、気道の状態や換気の状態を診察する手法のこと

方法

  • 皮膚に直接、聴診器を当てる
    ※衣服の摩擦による音の聴き取りにくさをなくすため、
  • 吸気の始めから最低1~2呼吸を同一部位で聴取する
  • 肺の下葉部分の状態をアセスメントするために、必ず背側の聴診も行う

アセスメント

正常な呼吸音

  • 気管呼吸音
    • 吸気と呼気の長さ:吸気 < 呼気
    • 強さ:吸気・呼気ともに非常に強い
  • 気管支呼吸音
    • 吸気と呼気の長さ:吸気 = 呼気
    • 強さ:中程度
  • 気管支肺胞呼吸音
    • 吸気と呼気の長さ:吸気 = 呼気
    • 強さ:中程度で、呼気も聴取可能
  • 肺胞呼吸音
    • 吸気と呼気の長さ:吸気 > 呼気
    • 強さ:弱く、呼気はほとんど聴取できない

複雑音

  • 連続性副雑音
    • いびき音(ロンカイ)
      • 音の特徴:吸気・呼気ともに聴取でき、「ガーガー」、「グーグー」などの音
      • 気管支や太い気管が狭窄することで起こる
      • 疾患:喀痰貯留、気管支喘息、気管支拡張症、気管・気管支狭窄、COPDの急性増悪
    • 笛様音(ウィーズ)
      • 音の特徴:呼気終末時に聴こえやすく、「ヒューヒュー」という音
      • 発生機序:細い部分の気管支が狭窄することによって起こる
      • 疾患:腫瘍による気管・気管支狭窄や気管支喘息発作
  • 断続性副雑音
    • 水泡音(コースクラックル)
      • 音の特徴:吸気・呼気ともに聴取しやすい、「ブツブツ」という音
      • 発生機序:流動性があり、柔らかい分泌物が貯留することによって起こり、比較的太い気管支に分泌物があることが多い
      • 疾患:肺炎、肺水腫、気管支拡張症、ARDS、びまん性汎細気管支炎
    • 捻髪音(ファインクラックル)
      • 音の特徴:吸気終末時に聴こえる、「バリバリ」という音
      • 発生機序:呼気の際に閉塞した細気管支が吸気時に開通した際に聴取できる
      • 疾患:間質性肺炎、肺線維症

注意点

  • 呼吸困難や呼吸困難に伴う主観的情報、呼吸状態、聴診所見、SpO2経皮的動脈血酸素飽和度)、胸郭や呼吸補助筋の動き、チアノーゼなどの身体所見、胸部レントゲン線検査、血液ガス分析、呼吸器の検査などの客観的な情報を総合的に考え、病態をアセスメントする
  • 呼吸困難から生じている心理・社会的問題かつ日常生活における支障の有無、セルフケア能力を把握する

触診

  • 触診とは、視診の所見から得た情報を元に、患者の体を触ること
  • 呼吸パターンや胸郭の柔軟性、拡張性、呼吸筋の緊張性、収縮性などを評価する

観察項目

  • 上部胸郭の動き
  • 下部胸郭の動き
  • 声音振とうの減弱・亢進の有無

アセスメント

上部胸郭の動き

  • ポンプハンドル運動の有無
    • 患者の体に触れている検者の手が吸気時には上に、呼気時には下に動く
    • 胸郭の前後径を増大させるためにおこる

下部胸郭の動き

  • バケツハンドル運動の有無
    • 患者の体に触れている検者の手が左右に3~4cm程度広がる
    • 胸郭の横径を増大させるためにおこる

声音しんとうの減弱・亢進

  • 患者が声を発することによる”しんとう(震え方)”の違いを確認する方法
  • 患者の背部に検者の両手掌を当てた状態のまま、低音で少し長めに「ひとーつ」などの言葉を、繰り返し発声してもらう
  • 自分の手に伝わってくる振動の強さに、左右差がないかを確認する
    • 亢進している場合:肺炎、胸膜癒着など
    • 減弱している場合:無気肺、肺気腫、胸水貯留、気胸など

疾患、病態に特有の胸郭の状態

  • 肺炎、気胸、無気肺:どちらかの胸郭の動きが悪い
  • COPD:胸郭の動きが悪い、横隔膜の平坦化などがみられる
  • 肺虚脱または胸水:動きの悪い方の肺虚脱、または半体側の胸水がある
    • 液体貯留:健側へ偏位
    • 肺の虚脱:患側へ偏位
  • 皮下気腫:プチプチとした感触がある
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