肺炎の基礎 9 院内肺炎（HAP）の治療方針

目的

• 院内肺炎（HAP）の治療方針について理解を深め、適切なケアを行う

院内肺炎の重症度分類（成人院内肺炎治療ガイドラインより）

• 成人院内肺炎治療ガイドラインでは「生命予後予測因子」と「肺炎重症度規定因子」による重症度分類がある

生命予後予測因子

• 生命予後予測因子は次の5つ
  • I（immunodeficiency【免疫不全】）：悪性腫瘍または免疫不全状態
  • R（Respiration【呼吸】）：SpO₂＞90%を維持するためにFiO₂＞35%を要する
  • O（Orientation【見当識】）：意識レベルの低下
  • A（Age【年齢】）：男性70歳以上、女性75歳以上
  • D（Dehydration【脱水】）：乏尿または脱水
• 上記項目の該当が3項目以上：重症群（C群）
• 上記項目の該当が2項目以下の場合、下記の肺炎重症度規定因子に基づいて分類する

肺炎重症度規定因子

• 肺炎重症度規定因子は次の2つ
  • CRP≧20mg/dl
  • 胸部X線写真で陰影の広がりが一側肺の2/3以上
• 該当なし ：軽症群（A群）
• 1個以上該当あり：中等症群（B群）

院内肺炎の治療方針

エンピリック治療

• 検査で、原因微生物を同定することは重要だが、判定までに数日を要するものが多い
• 症状やこれまでの経過、頻度からある程度、原因微生物を推測する
• 確定診断を待たずに治療を開始する必要がある（エンピリック治療）

重症度による予後の予測

• 一般的に、高齢、意識障害、脱水や乏尿、免疫抑制、酸素化の増悪がある場合、予後不良と考えられている
  難治症例などの複雑なケースの場合、呼吸器内科や感染症のエキスパートに相談する

重症度分類に基づく抗菌薬投与

A群（軽症群）

• 考慮するべき病原微生物
  • 肺炎球菌
  • インフルエンザ菌
  • クレブシエラなど
• 使用する抗菌薬
  • 第三世代セフェム系（肺炎球菌に対し、活性を有する）
  • ペニシリン（β-ラクタマーゼ阻害薬配合）

B群（中等度群）

• 考慮するべき病原微生物
  • MRSAを除く多剤耐性菌（緑膿菌など）
• 使用する抗菌薬
  • ペニシリン（β-ラクタマーゼ阻害薬配合）
  • 第三、四世代セフェム系
  • カルバペネム系（緑膿菌に対し、活性を有する）
  • クリンダマイシンなど

C群（重症群）

• 考慮するべき病原微生物
  • MRSAを除く多剤耐性菌（緑膿菌など）
  • レジオネラ
• 使用する抗菌薬
  • ペニシリン（β-ラクタマーゼ阻害薬配合）、第三、四世代セフェム系、カルバペネム系（緑膿菌に対し、活性を有する）、クリンダマイシンなど
  • 上記に、以下の2剤からいずれかを併用する
    • ニューキノロン系
    • アミノグリコシド系 など

鑑別診断の重要性

• 治療開始が遅れたために死亡するケースが非常に多いため、HAPが少しでも疑われる場合は、すぐり治療の検討を行う
• 食物の誤嚥が明らかな場合は、化学性肺臓炎の疑いが高い

初期治療、治療中止の判断

初期治療

• 各種の培養検査提出後、早期の段階で医師の経験に基づき、抗菌薬を投与する
• 緑膿菌やメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）に対しての治療も考慮する

治療中止

• 抗菌剤の投与を7日間行い、回復傾向にある場合は治療を中止する
• MRSAや緑膿菌などが原因である場合、抗菌薬を2週間以上投与することが多い

アセスメント

• 院内肺炎とは何かを理解しているか
• 治療方針について理解しているか
• 重症度分類に基づく抗菌薬投与について理解しているか