肺炎の看護の基礎 3 標準看護計画 観察

肺炎の看護の基礎 3 標準看護計画 観察【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • 肺炎患者の標準看護計画について理解を深め、適切なケアを行う
    • ここでは特に、観察に関する理解を深める

主観的な観察項目

炎症所見

  • 発汗
  • 悪寒・戦慄
  • 胸背部痛
  • 体熱感
  • 倦怠感
  • 息切れ

口腔内の観察

  • 口腔内乾燥の有無
  • 食事摂取状況
  • 食物残渣の有無

気道内の観察

  • 喀痰の性状(色、量、粘稠度)
  • 咳嗽の有無と状態(乾性・湿性)
  • 喀痰困難の有無
  • 誤嚥の有無

意識レベル

  • 咳嗽反射の有無

栄養状態

  • 食事摂取の内容
  • 食事摂取量
  • 排泄状況

呼吸状態

  • 呼吸困難の有無やそのレベル

客観的な観察項目

炎症所見

  • 高熱
  • 頻脈
  • 過呼吸
  • 低体温
  • 各検査データ
    • 喀痰のグラム染色(好中球による貪食像)
    • 血液データ(白血球、CRP値の上昇、赤沈の亢進)
    • 胸部レントゲン所見(陰影や胸水の状態)

口腔内の観察

  • 虫歯、歯肉損傷の有無

気道内の観察

  • 痰の増加
  • 咽頭における痰貯留音
  • 呼吸音
  • 胸郭の振動
  • 喘鳴

意識レベル

  • 呼名・従命反応の有無

栄養状態

  • 体格指数
  • 血液検査(Alb、TP、Hgb)
  • 体重減少

呼吸状態

  • チアノーゼの有無
  • 鼻翼呼吸
  • 各検査データの確認
    • 血液ガスデータ
    • 酸素飽和度

アセスメント

  • 肺炎の観察項目について理解できているか
  • 主観的観察項目と客観的観察項目について、総合的に観察ができているか
  • 異常の早期発見ができているか
  • 呼吸器症状以外にも必要な観察項目が多数あることを理解し、観察が行えているか
肺炎に対する観察項目は非常に幅広いため、病態を把握するためには総合的な判断が必要である
特に重症化しやすい患者の場合、観察結果からケアの内容を再検討することが常に求められる

 

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