人工呼吸器患者への日々のアセスメント 1 全体像を把握する

人工呼吸器患者への日々のアセスメント 1 全体像を把握する【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • 人工呼吸器患者の全体像を情報収集を通して把握することができる
  • 収集した情報をアセスメントし、その日に行うべきケアを検討することができる

 

情報収集で確認しておくこと

  • 検査所見
    • 胸部X線
    • 血液ガス
    • 採血データ:WBC、RBC、Hb、CRP、栄養指標(Tp、Alb)、電解質(Na、K、CL)、腎機能(BUN,CRW、UA)、肝機能(GPT、GOT、γGTP) など
  • 原疾患における検査データの推移
  • 身体所見
    • 意識状態、鎮静レベル
    • バイタルサインの推移、不整脈の有無
    • 尿量、排便の有無
    • 気道分泌物の量、性状
  • 人工呼吸器の設定状況と設定変更の有無
  • 使用薬剤
    • 点滴(輸液、抗菌薬、鎮静薬、循環作動薬など)、薬剤の注入時間とその量、(点滴刺入部の状態、漏れや詰まりがないか)
    • 内服薬(注入薬)など
  • 当日行うべき処置
    • 創処置など
  • その他
    • アレルギーなどの禁忌事項
    • 感染症の有無
    • ご家族への説明状況など
自分が受け持つまでの患者の状態、経時的な推移、人工呼吸器の使用に至った経緯はしっかりと確認しておくこと

 

ベッドサイドでの観察事項

  • 意識レベル
    • 意識状態(GCS)、患者の表情(苦痛様表情の有無)
    • 鎮静レベル
    • 瞳孔の状態(瞳孔の開き方、明るさに反応するか、左右差は無いかなど)
  • 人工呼吸器の観察
    • 人工呼吸器との同調性
    • 気道分泌物の性状、量、粘調度
    • 気管チューブの固定状態、固定位置
    • カフ圧   など
  • 呼吸器系の観察
    • 呼吸回数
    • 呼吸様式(呼吸リズム)と呼吸の深さ
    • 胸郭の動き、左右差
    • 呼吸音、副雑音の有無
  • 循環器系の観察
    • 血圧
    • 脈拍、不整脈の有無
    • 中心静脈圧(CVP)
    • 尿量
    • チアノーゼ、末梢冷感の有無 など
  • 全身の皮膚状態
    • 浮腫の有無、皮膚色 など
人工呼吸器を使用している患者は、挿管チューブが当たっている口周囲や、回路が万が一身体の皮膚に当たっている箇所に潰瘍ができやすくなるため、充分な観察を行う
  • 消化器症状
    • 腸蠕動音の状態、腹部膨満感の有無
    • 排便状態(下痢、便秘の有無) など
人工呼吸器を使用する場合、生体への影響は全身に及ぶため、全身状態をくまなく観察した記録を確認することが必要。そのためにも、自分の目で患者の状態を確認することが大切となる

アセスメント

  • カルテを用いて前日までの状態、人工呼吸器使用の経過を追うことができているか
  • 情報を収集するだけでなく、これらを捉えた上でどんなケアが必要かを判断することができているか
    • ルーチンのケア以外に、必要と思われるケアは無いか
カルテからの情報だけでなく、自分の目で確認した情報と照らし合わせてアセスメントをすることが大切
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