フィジカルアセスメント -意識-

フィジカルアセスメント -意識-【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • 意識レベルの変化を経時的に確認することで、患者の病状把握をする

必要物品・準備

  • ペンライト
  • 瞳孔計 

方法

  1. 患者の視界に入る位置から声かけを行い、反応をみる
    ※聴覚障害のある患者には耳元に近づき、はっきりとした口調で声をかける
  2. 反応が乏しい、もしくは見られない場合、身体を揺すったり痛み刺激を与え、反応をみる。 

観察項目

  1. 刺激による反応の有無と程度
  2. 頭蓋内圧亢進の症状の有無(意識レベルの変化、瞳孔の左右差や対光反射の消失、両側性の運動麻痺の出現や進行、呼吸異常、体温上昇など) 
  3. 見当識障害・記銘力低下の有無と程度

アセスメント

  1. 意識障害の原因は、器質的変化(脳血管障害・脳腫瘍・頭部外傷など)だけではなく、代謝性疾患(糖尿病・高血圧など)や薬物による影響、もしくは低酸素状態など様々である
  2. 急性硬膜外血腫や急性硬膜下血腫では、発症時に意識清明であっても数時間後に急激に昏睡状態に陥り、死に至る場合がある
  3. 何らかの原因で頭蓋内圧が上昇すると脳血管が圧迫され、脳虚血状態に陥る。その際、生体の調節機構が働き、虚血状態を改善するため心拍出量が増加し、血圧上昇が起こる。また、血圧上昇を圧受容器が感知し、徐脈に調節をする

注意点

  • 意識レベルの評価法として、Japan Coma Scale(ジャパン・コーマ・スケール:JCS)や、Glasgow Coma Scale(グラスゴー・コーマ・スケール:GCS)などがある
  • 病院や病棟などにより使われる評価法は違うので、それぞれの特徴を把握する
  • 必要時、意識レベルを経時的に記録し、対光反射・瞳孔不同の有無も観察する
  • 意識状態に変化がみられた場合は、ただちに報告する
本コンテンツの情報は看護師監修のもと、看護師の調査、知見、ページ公開時の情報などに基づき記述されたものですが、正確性や安全性を保証するものでもありません。
実際の治療やケアに際しては、必ず医師などにご確認下さい。
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