保険診療

保険診療【いまさら聞けない看護用語・略語】

用語解説

用語の読み

ほけんしんりょう

用語の意味

我が国で初めての健康保険制度は1922年(大正11年)に制定、1927年(昭和2年)に施行されました。この制度はもともと、怪我や事故のリスクが高い鉱山労働者などの組合を対象として導入されましたが、農村・漁村で働く人達の救済制度も必要ということから市町村が運営する国民健康保険制度が整備されはじめ、1961年(昭和36年)に施行された「国民健康保険法」により、日本国籍を持つ者は誰でも何らかの医療保険に加入することと定められました。これを「国民皆保険」呼びます。

これらの医療保険にはいくつかの種類がありますが、自分がどの種類の医療保険に加入するかは職業や住んでいる地域、年齢によって異なっています。国民はみな健康保険・船員保険・共済組合・国民健康保険などにそれぞれ加入し、毎月決められた額の保険料(掛金)を医療保険者(会社員などの場合は事業主、自営業者などは市町村)に支払うことで保険システムの運営費がまかなわれています。

保険診療とは、このような医療保険制度が適応となる医療行為が行われた際に、被保険者(保険加入者)の窓口負担が1~3割だけとなり、残りは医療保険者が支払うという流れのことを指します。
この仕組みをもう少し詳しく説明すると

  1. 被保険者(患者)が医療保険者に保険料を支払う(掛金を払っておく)
  2. 被保険者(患者)が怪我や病気などで医療機関を受診し、医師による診療(療養の給付)を受ける
  3. 被保険者(患者)は窓口で保険証を提示し、一部負担金を支払う
  4. 医療機関は審査支払機関(社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会)に対して診療報酬を請求する
  5. 審査支払機関は審査済の請求書をそれぞれの医療保険者に送付する
  6. 医療保険者から審査支払機関に対して請求金額が支払われる
  7. 審査支払機関から医療機関に対して診療報酬が支払われる

という流れになっています。

看護師・椿(つばき)の一言コメント

看護師・椿(つばき)

保険診療とは国民健康保険や社会保険等の健康保険を使って診療を受けることを言いますね。
診療報酬の点数で診察代が決まりその一部を患者が負担他は保険者の負担なります。
なんと江戸時代から「定礼」という今でいう国民健康保険制度の先駆けの様なものがあった様!!

反対に保険を使わないで診療を受けることを「自由診療」…全額実費!!
保険と自由を併用する「混合診療」…(原則では禁止しているよう)もあります。
しかし厚生労働省が保険との併用を認めているも場合もあってそれは「保険外併用療養費」や「先進・高度医療(しかし先進・高度オペは保険適用ならず)」となっています。

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