人工呼吸器装着患者の鎮静 2 鎮静の評価

人工呼吸器装着患者の鎮静 2 鎮静の評価【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • 人工呼吸器患者に鎮静を評価する目的を理解できる
  • 適切な評価を行うことができる

鎮静を評価する目的

患者ごとの適切な鎮静レベルの維持

  • 必要な鎮静レベルを維持し、不要な鎮静を減らすために、鎮静の評価を行う
    • 鎮静期間短縮につなげることができる
    • ICU在室日数の短縮、気管切開の確率等を減らすことができるという報告もある

鎮静の評価の実際

RASS(Richmond agitation-sedation scale)

  • RASSは鎮静レベルの評価法として最もメジャーなスケールである
  • 主に鎮静の目的の1つとなる不安を評価する
    • ステップ1:30秒患者を観察し、視診のみでスコア0~+4 で判定する
    • ステップ2:患者に大きな声で声掛けするか、開眼を促す
      10秒以上のアイコンタクトが不可能な場合は、繰り替えし呼びかけを行い、
      スコア-1~-3 で判定する
    • ステップ3:声に対する反応が見られなかった場合、肩をゆする、胸骨への痛み刺激などを与え、スコア-4、-5 で評価する

 

CAM-ICU

  • CAM-ICUとは主に鎮静の目的でもあるせん妄を評価する
  • 中枢神経疾患や筋弛緩薬投薬中の患者を除いたすべての患者が対象
  • 勤務シフトごとに1回以上、評価ツールを用いてスクリーニングを行う
PADガイドライン※では鎮静の評価としてせん妄の評価を行うことを強く推奨している
※PDAガイドライン:日本には、J-PDAガイドライン作成委員会による
「日本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不 穏・せん妄管理のための臨床ガイドライン」もある
  • 患者にいくつかの簡単なテストを行い、陽性であればせん妄と判断する
  • 気管内挿管などで言語的なコミュニケーションが取れない患者や、手先を細かく動かすことが難しい患者でもできるようなテストである
  • 所見が4段階に分かれており、所見1+所見2、所見3か4のどちらかが揃えばせん妄と判断される
    • 所見1 : 精神状態変化の急性発症または変動性の経過
    • 所見2 : 注意力の欠如
    • 所見3 : 意識レベルの変化
    • 所見4 :無秩序な思考

鎮静を止めるタイミング

浅い鎮静での管理

  • 患者にとって充分と思われる鎮痛効果を維持しつつ、浅いレベルで鎮静を行う方法
  • ただし、鎮痛薬を中断してしまうと、気管チューブの違和感や痛みがストレスとなり、不穏や興奮状態となる可能性がある
  • 鎮痛を浅くすることで、鎮静が深くなることは避けるべき

鎮静の中断

  • 別の言い方では、自発覚醒トライアルとも言う
  • 鎮静薬・鎮痛薬の投与を中止し、その薬剤が必要ないと確認すること
  • 鎮静薬の投与量を減らし、鎮静薬の蓄積を防ぐ
  • 結果的に、人工呼吸器からの早期離脱の可能性が出てくる
特に深い鎮静を行っているケースで、有効性があるという報告もある

アセスメント

  • 視診で患者の鎮静レベルの観察を行うことができたか
  • スケールを用いて客観的な評価をすることができたか
  • 医療機関ごとの鎮静プロトコルとの矛盾を検討できたか
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