整形外科術後の疼痛管理

目的

• 術後の疼痛管理をしっかりと行うことで、早期離床を促し、術後合併症予防や患者のQOL向上を図る

方法

アイシング（冷罨法）

• 急性期で痛みがある時は、患部を挙上してアイシングを行う
• アイシングの道具としては、ジェルタイプの保冷材・クライオカフ・氷枕などがあり、部位に合わせて選択する
  • クライオカフとは、患部を包み込むカフと氷水を入れたタンクがホースで繋がったアイテムで、冷却水がホースを伝って循環し、カフ（患部）を圧迫しながら冷やせる

薬剤

• 疼痛管理として最もよく行われるのが、薬物コントロールである
• 術後の疼痛管理でよく使用されるものとして、以下の薬剤がある
  • 非ステロイド系鎮痛薬：フルルビプロフェン（ロピオン®）、インドメタシン坐薬（シオエ50®）、ジクロフェナクナトリウム（ボルタレン®）など
  • 拮抗性鎮痛剤：ブプレノルフィン（レペタン®）、ペンタゾシン（ソセゴン®、ペンタジン®）など

持続硬膜外麻酔

• 硬膜外腔にカテーテルを留置し、脊髄の前根と後根をブロックして疼痛を抑える方法で、カテーテルは手術室で留置される
• 胸腹部や下肢など、さまざまな部位の術後疼痛管理に用いられ、疼痛の状況に合わせて、通常術後2～5日目で抜去される
• 持続硬膜外麻酔でよく使用されるものとして、以下の薬剤がある
  • 麻薬性鎮痛剤：クエン酸フェンタニル、塩酸モルヒネなど
  • 局所麻酔薬：塩酸ロピバカインなど

PCA（patient controlled analgesia)

• 静脈にカテーテルを留置し、患者自身が痛みの程度に合わせて鎮痛薬を追加する方法
• 看護師が薬剤を準備する時間が省略できるため、患者を待たせることがなく、患者の満足度が高くなるとされている
• PCAでよく使用されるものとして、以下の薬剤がある
  • 麻薬性鎮痛剤：クエン酸フェンタニル、塩酸モルヒネなど

観察項目

• 患者の訴え：部位・種類・強さ・頻度など
• 痛みを訴えている部位の状態：腫脹・熱感・出血の有無・皮膚色の変化など
• 表情：苦痛様表情・冷や汗や顔面蒼白の有無など
• バイタルサイン：頻脈・血圧の変動・呼吸状態の異常・発熱の有無など
• 痛みがどの程度ADLに支障をきたしているか
• 夜間の入眠状態
• 食欲

アイシング

• 氷の量や冷感、保冷財の冷感
• アイシング部位の皮膚の状態

薬剤

• 既往歴（薬剤アレルギーの有無、胃潰瘍、肝障害、腎障害、血液異常など）
• 坐薬使用前後の血圧
• 坐薬使用後、しっかりと除痛できているか
• 薬剤の使用間隔

持続硬膜外麻酔

• カテーテルの固定はしっかりと行えているか
• カテーテル刺入部の皮膚の状態：疼痛や出血、テープかぶれの有無
• 呼吸状態：回数、リズム、酸素飽和度など
• 排尿困難の有無
• 時間当たりの薬剤注入量と残量
• 下肢のしびれや麻痺の有無

PCA

• カテーテルの固定はしっかりと行えているか
• カテーテル刺入部の皮膚の状態：疼痛や出血、テープかぶれの有無
• 呼吸状態：回数、リズム、酸素飽和度など
• 時間当たりの薬剤注入量と残量

アセスメント

• 疼痛の感じ方は人によって大きく違うため、「その人にとっての痛みの強さはどうか」という視点が重要となる
• 疼痛を客観的に把握するため、薬剤を使用する前後でVAS（visual analogue scale)やフェイススケールを用い、薬剤の効果を確認する
• 痛みが強くなる時間帯や動作等の情報はチーム全体で共有し、それに合わせて鎮痛薬の使用やケアの方法を考える

アイシング

• 氷の角が当たることで、患部に痛み刺激を与えていないか確認する

薬剤

• 除痛効果が得られない時には、疼痛の原因を追及する
• 薬剤の効果が消失してくる頃を見計らって、あらかじめ薬剤を使用する

持続硬膜外麻酔

• 患者の理解度によって、自己抜去の恐れがあるため、指導・観察が重要となる
• 薬剤が予定量注入できていない時は、刺入部からの漏れやチューブの閉塞がないか確認する
• 下肢の知覚異常や麻痺などが出現した場合は、すぐに医師に報告する

PCA

• 患者の理解度によって、自己抜去や過剰投与の恐れがあるため、導入の際や使用中の指導・観察が重要となる
• 薬剤が予定量注入できていない時は、刺入部からの漏れやチューブの閉塞がないか確認する

注意点

• 痛みを我慢しすぎる患者には、術後の疼痛管理の目的を説明し、本人が安心して鎮痛剤を使用できるよう促す