止血処置（鼻腔）の介助

目的

• 鼻腔から出血している患者に適切な看護を行う

必要物品・準備

• バイポーラ（電気凝固セット）
• 鼻鏡（前鼻鏡、必要に応じて長鼻鏡・中鼻鏡）
• 攝子
• 鉗子（ハイマン、グリュンワルド）
• 吸引管
• 綿棒
• 鼻用コメガーゼ
• 5000倍エビネフリン（ボスミン）
• 4%塩酸リドカイン（キシロカイン）
• 止血用軟膏ガーゼ
• 綿球
• 内視鏡セット（状況に応じて）
• 各種軟膏
• 膿盆
• エプロン
• 帽子
• 術衣
• 防護用メガネ
• 手袋

方法

1. 脈拍や血圧測定を行い、眼球結膜や爪の色を確認し、貧血の有無をチェックする
2. 患者にビニールのエプロンをかけ、膿盆を持たせる
3. 血液が口腔や咽頭に流入している時には、下を向いて静かに膿盆に血液を出すよう指示する
4. どちらの鼻から出血したかを確認し、鼻腔内処置を施行しながら出血点の確認を行う
5. 出血点が確認でき次第、ボスミン液や4％キシロカインなどを浸したガーゼを出血部位を圧迫するように確実に挿入する
6. 約5分～10分程度、経過観察を行い止血されるのを待つ
7. 時間の経過後、咽頭後壁などに血液流下が見られないことを確認する
8. 挿入していたガーゼを静かに抜去する
9. 確実に止血されていることが確認できたら、出血点に軟膏を塗布する
10. 止血が不十分であったり、出血量が減少していても、既往に高血圧などが場合は軟膏ガーゼを挿入し、出血点を確実に圧迫する
11. ガーゼによる圧迫止血の処置だけでは止血が困難な場合は、バイポーラなどにより出血部位を電気にて焼却する

観察項目

• バイタルサイン
• 出血の部位
• 止血状況
• 嘔気・嘔吐の有無
• 軟膏ガーゼ挿入に伴う疼痛の有無
• ショック状態の有無
• 貧血症状の有無

アセスメント

• 鼻出血の病態を理解しているか
  • 鼻出血の多くはキーゼルバッハ部から出血により生じるが、ほとんどの場合、手やボスミンガーゼなどの圧迫止血により止まることが多い
• ボスミンガーゼで圧迫止血が困難な場合は、軟膏ガーゼの挿入やバイポーラによる電気焼却法にて止血を行うが、これらも併せて準備できているか
• 処置が始まるまでに、適切な問診を行っているか
  • 鼻出血、副鼻腔疾患の既往の有無
  • 全身疾患の既往歴（特に血液疾患、高血圧）、現在使用している内服薬の有無と種類
  • 普段の血圧
  • 今回の鼻出血の経過

注意点

• 血液を大量に飲み込んでいる場合、嘔気・嘔吐が出現する可能性もあるため、全身状態の観察を行う
• 患者や家族の不安の軽減に努める