ストーマの装具交換

目的

• ストーマの装具の交換時に必要な物品、流れ、ケアのポイントについて理解する
• 適切にストーマの装具交換が行える

必要物品・準備

必要物品

• 洗面器
• 石鹸、洗浄ボトル
• 清拭用布
• ディスポーザブル手袋・エプロン・マスク
• ビニール袋
• 消臭剤
• 剥離剤、清拭剤
• 新しいパウチ
• 皮膚保護材（ペースト、パウダー）
• 用手形成皮膚保護材、練り状皮膚保護材
• クリップ、ペン、ノギス、はさみ

準備

1. 実施者・介助者の装備を整える
   • 処置前後での手指衛生を行う
   • ディスポーザブル手袋・エプロン・マスクを着用する
     ※感染予防のため
2. 患者の状態を整える
   • 装具交換の前に、パウチ内の排泄物をトイレで捨てておく
   • 患者の姿勢は立位から椅子に浅く腰掛けて、腹部のしわ・たるみが自然に伸びた状態で行う
   • 洗濯ばさみやクリップで衣服をとめておく
     ※衣服の汚染防止、患者が見えるようにするため

方法

1. 装具を剥がす
   • 指で皮膚を押さえながら優しく丁寧に装具を剥がす
   • 皮膚が弱い、装具が剥がしにくい場合は粘着剥離剤（リムーバー）を使用する

1. 引っ張って一気に剥がした場合、皮膚トラブルの原因となるので注意する
   ※皮膚表面の角質層を傷つける恐れがある
2. 剥がした装具の状態を観察する
   • 皮膚保護材の皮膚接着面を観察し、溶解具合や排泄物の付着の有無を確認する
   • 装具交換の目安：皮膚保護材の溶解部分がストーマ孔（中央のカット部分）から1cm以内のうちに交換する
   • 皮膚保護材に排泄物が付着している場合、早急に対策を取る
     • 排泄物が皮膚に接触している状態であり、持続すると皮膚トラブルや漏れ、臭いの原因となる
3. ストーマとストーマ周囲の皮膚状態を観察する
4. 清拭・洗浄を行う
   1. ストーマケア時は排泄物との接触を避けて、皮膚保護材や粘着物を除去する
      ※酸やアルカリとの接触を防ぐため
   2. 石鹸を良く泡立て、泡を皮膚の上にのせてやさしく洗う
      • 皮膚の赤や汚れを十分に落とす
      • 洗浄時は皮脂の取りすぎによる乾燥に注意し、こすらない
   3. 石鹸が残らないようぬるま湯でしっかり洗い流す
   4. 皮膚の水分を拭き取り、十分に乾かす
5. ストーマサイズを測定する
   • ストーマのサイズが安定するまで、装具交換ごとにサイズ・形を計測し記録する
     ※ストーマ造設後、数か月は浮腫の状態が続くため
6. 面板にホールサイズの印をつけ、カットする
   • はさみでカットしたら、裏紙を剥がす前にストーマに当ててサイズを確認する
   • 切り口を指でこすりなめらかにし、ストーマの損傷を避ける
   • 単品系の場合、穴をあけないよう注意する
     面板カット時、皮膚保護材はストーマより2mm程大きめにカットする
     ※水分を吸収すると膨らむため
7. 患者の状態に応じて、装具装着前に皮膚保護材を用いる
   • ストーマ周囲にびらんがある場合
     • 装具交換前に粉状皮膚保護材を使用し、悪化を防
       ※ストーマに直接かかっても問題ない
     • 余分な粉をはらう
   • 皮膚に深いしわやくぼみがある、ストーマの陥没やいびつな形の場合
     • チューブやシートタイプの粘土状皮膚保護材を埋め込む
       ※排泄物の漏れを防ぐ
8. 装具を装着する
   • 装具の向きを確認し、皮膚保護材の剥離紙を剥がし、しわを伸ばしてから貼付する
   • 装着後、少しの間貼付面を押さえてなじませる
   • 装具交換の時間帯：患者の排泄サイクルに合わせて、排泄物が出にくい時間帯を調節する
9. 患者の状態に応じて、清浄剤や消臭剤を使用し、排出口を閉じる
   • 清浄剤をストーマ袋内が滑りやすくなる程度に噴霧すると、排泄物が出しやすくなる
   • 排泄口を2～3回折り、留める
10. 記録する

観察項目

• 患者・家族の理解度、キーパーソンの把握（装具交換を誰が行うのか）
• ADL、セルフケア能力の把握、指導の進行状況の確認
• 今後の治療方針の確認
• ストーマ装具の種類、サイズ、交換の時間帯の確認
• ストーマのサイズや高さ、形、色の観察
• ストーマ粘膜皮膚接合部の状態観察
  • 縫合状態、離開や出血の有無と程度、発赤・びらん、潰瘍の有無
• 皮膚保護材貼付部の状態観察
  • 皮膚トラブル、浸出液、疼痛や掻痒感の有無
• 腹部状態の観察
  • 腹部膨隆や緊満の有無、しわの入り方と程度、くぼみの有無
• ストーマの機能の観察
  • 排泄物の状態（性状、量）、排ガスの有無、出血や粘膜の状態
• 装具の状態観察
  • 漏れの有無（排泄物の付着具合）、皮膚保護材の溶解具合（均一か、部位）
• 早期合併症の観察
  • 壊死、出血、浮腫、循環障害
  • 狭窄、離開、膿瘍、血腫
  • 排泄物や皮膚保護材による接触性皮膚炎

アセスメント

• 十分な観察を行い異常の早期発見・対処に努めたか
• トラブルがみられた場合に適切に対処し、悪化の防止に努めたか
• 交換時の状況を正確に記録し、スタッフで情報共有し統一したケアができるよう努めたか

注意点

• 患者の状態を見ながら、セルフケア確立に向け、段階を追って指導することが重要である
  • ステップ１：看護師が説明しながら、すべて看護師が実施し、患者には見学してもらう
  • ステップ２：できるところは患者に行ってもらい、できない部分を看護師が補う
  • ステップ３：すべて患者が行い、看護師は見守りながら、ケアの不足部分を説明する