静脈炎・血管外漏出のアセスメント

静脈炎・血管外漏出のアセスメント【いまさら聞けない看護技術】
公開日:2013年10月30日
最終更新日:2018年11月05日
(変更日:2020年1月7日) ※

目的

静脈炎・血管外漏出において、ツールを用いて統一されたアセスメントを行える

アセスメントスケール

静脈炎スケール(アメリカ輸液看護師協会・INS)

グレード

  • 0 症状なし
  • 1 疼痛を伴う、または伴わない刺入部の紅斑がある
  • 2 紅斑または腫脹、あるいは双方を伴う刺入部の疼痛がある
  • 3 紅斑または腫脹、あるいは双方を伴う刺入部の疼痛がある、静脈に沿った触知可能な索条の硬結がある
  • 4 紅斑または腫脹、あるいは双方を伴う刺入部の疼痛がある、静脈に沿った2.5cm以上の触知可能な索条の硬結がある、排膿がある

静脈炎モニタリングスケール

程度

  • 0:刺入部が正常である → 静脈炎の徴候なし、刺入部位を観察する
  • 1 :次のうち1つ以上が明らかに観察される
    • 刺入部付近の軽度疼痛、軽度発赤

→ 静脈炎第1徴候であるため、刺入部位を観察する

  • 2:次のうち2つ以上が明らかに観察される
    • 刺入部の疼痛、紅斑、腫脹

→ 静脈炎の初期である、注射針を差しかえる

  • 3:すべてが広範囲で明らかに観察される
    • 注射針に沿った疼痛、硬結、紅斑

→ 中等度の静脈炎であり、注射針の差し替えと処置を検討する

  • 4:すべてが広範囲で明らかに観察される
    • 注射針に沿った疼痛、硬結、紅斑、静脈の策状硬結

→ 血栓性静脈炎の初期か、増悪期の静脈炎であり、注射針の差し替えと処置を検討する

  • 5:すべてが広範囲で明らかに観察される
    • 注射針に沿った疼痛、硬結、紅斑、静脈の策状硬結、発熱

→ 増悪期の静脈炎であり、注射針の差し替えと処置を行う

血管外漏出スケール(アメリカ輸液看護師協会・INS)

グレード

  • 0:症状なし
  • 1:蒼白な皮膚・冷感

→ 2.5cm未満の浮腫がある、疼痛の有無は問わない

  • 2:蒼白な皮膚・冷感

→ 2.5~15cmの浮腫、疼痛の有無は問わない

  • 3:透けてみえる蒼白な皮膚・冷感・しびれ

→ 15cm以上の浮腫、軽度から中等度の疼痛

  • 4:透けてみえる蒼白な皮膚、皮膚に変色・皮下出血・腫脹、皮膚に深い圧痕をつくる浮腫、血液製剤・炎症性または壊死性製剤の漏出(量は問わない)

→ 皮膚が硬くなる漏れ、15cm以上の浮腫、中等度から重度の疼痛、循環障害

 

統一されたアセスメントツールを使用することで、観察の視点が統一され患者へのケアを実践しやすくなる
静脈炎の発見後48時間以上はその部位を観察する
スケールを用いて評価・記録を行い、さらに静脈炎の状況を写真に残しておくと変化を把握しやすい
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