アシドーシスとアルカローシス

目的

• アシドーシスとアルカローシスについて理解を深め、適切なケアを行う

アシドーシス

• 血液中の水素イオン濃度が増加した状態をアシドーシスという
• PaCO₂の増加や、HCO₃^–の低下が原因
• 酸塩基平衡のバランスが左側（酸性方向）に傾いた状態である

呼吸性アシドーシス

• PaCO₂の増加によって、酸塩基平衡のバランスが左側に傾いた状態
• 肺胞低換気が原因で生じる

呼吸性アシドーシスに対する代償作用

• HCO₃^–を増加させることで、呼吸性アシドーシスに対する”代償作用”が働く
  • 腎臓の尿細管でのHCO₃^–の再吸収により、全身的にHCO₃^–を増加させる
  • これには数日単位の時間を要するため、急激に進行した呼吸性アシドーシスを速やかに代償することは不可能である

• 慢性高二酸化炭素血症によって起こる呼吸性アシドーシスは、腎性代償作用が働いていることが多く、HCO₃^–の増加が認められる

代謝性アシドーシス

• HCO₃^–の低下によって、酸塩基平衡のバランスが左側（酸性方向）に傾いた状態である

HCO₃^–低下のメカニズム

• HCO₃^–の喪失：下痢などにより、HCO₃^–を多く含む腸液が体の外へ失われる
• 水素イオンとの反応で消費される：炭酸よりも強力な酸が体の内側に蓄積し、HCO₃^–と水素イオンが反応して、炭酸へと変化する

代謝性アシドーシスに対する代償作用

• 呼吸性代償：換気を増やすことで、二酸化炭素を低下させることにより、代償作用が働く

アルカローシス

• 血液中の水素イオン濃度が減少した状態のことをアルカローシスという
• HCO₃^–の増加あるいはPaCO₂の低下が原因
• 酸塩基平衡のバランスが右側（アルカリ性方向）に傾いている状態である

呼吸性アルカローシス

• 過換気などが原因で起こる
• PaCO₂の低下によって酸塩基平衡のバランスが右側（アルカリ性方向）に傾いた状態である

代謝性アルカローシス

• 酸塩基平衡のバランスが、HCO₃^–の増加によって、右側（アルカリ性方向）に傾いている状態

HCO₃^–低下のメカニズム

• 強酸が失われた場合：カリウムイオンの不足や塩酸濃度の高い胃液が体の外に出ると、代わりに水素イオンの排泄が増加し、結果的にHCO₃^–が低下する
• 腎臓においてHCO₃^–の再吸収が増加している場合：ある種の利尿剤を投与した際に起こることがある
• 外因性のHCO₃^–や、その先駆物質の投与：酢酸リンゲル液、乳酸リンゲル液などを大量に投与しておこることがある
  • 酢酸イオンや乳酸イオンからHCO₃^–への転換が亢進し、代謝性アルカローシスとなる

代謝性アルカローシスに対する代償作用

• 換気を低下させ、二酸化炭素が増加することで代償作用が働く
• 人工呼吸器からのウィニング時：代謝性アルカローシスの所見が見られる場合と、代償作用として低換気が起こる場合があるため注意が必要である

ガス交換の評価

• ガス交換の評価はPaO₂、PaCO₂、SaO₂により行う
• PaCO₂の値が高くなければ、換気は正常に行われていると判断する

酸塩基平衡の評価

• 酸塩基平衡の評価は、pH、PaCO₂、HCO₃^–で行う
• pHを確認し、アシドーシスあるいはアルカローシスの有無を評価する
• どちらかに該当する場合は、PaCO₂の値、HCO₃^–の値を確認し、呼吸性か代謝性かを判断する
  • アシドーシスの場合、アニオンギャップを計算し、正常か異常かの評価を行う
  • アルカローシスの場合、尿中Clを測定する
    • 値が20以下の場合：Cl反応性＝NaCl（生理食塩液）に反応する、腎前性腎不全や胃液喪失などがあったと判断する
    • 値が20以上の場合：Cl不応性の病態（クッシング症候群、アルドステロン症など）と判断する
• pHが正常であっても、代償作用が働いている場合があるのでPaCO₂、HCO₃^–が異常値を示していないかを確認する