緩和ケアの実際 1 疼痛コントロール

目的

• 緩和ケアにおける疼痛コントロールについて理解を深め、適切なケアを行う

がんで疼痛が起こる理由

がんの進行に伴う痛み

• 内臓器官へのがん浸潤
• がん組織による血管閉塞や末梢神経浸潤
• 骨転移・脳内転移
• 白血病や凝固異常による全身への出血

がんの治療に関連した痛み

• 手術創部や手術に関連した神経損傷
• 放射線治療後の副作用
• 化学療法によって生じるニューロパチー

全身衰弱に伴う痛み

• 褥創
• 便秘による腹痛
• 口内炎
• 直腸の痙攣

がんと無関係な痛み

• 片頭痛
• ヘルニア
• 帯状疱疹痛
• リウマチなど
  がん患者には、帯状疱疹痛の発生率が高いといわれている

疼痛の閾値を下げる因子

• 「痛みの閾値を下げる」因子とは、痛みを感じやすくさせる因子のこと
  • 疲労、不眠、倦怠
  • 恐怖や不安
  • 不快感
  • 怒り、悲しみ
  • 抑うつ、孤独感
  • 社会的地位の喪失

疼痛の閾値を上げる因子

• 「痛みの閾値を上げる」因子とは、痛みを感じにくくさせる因子のこと
  • 鎮痛薬、抗不安薬、抗うつ薬などの薬剤
  • 痛み以外の症状や緊張緩和
  • 不安の除去
  • 十分な睡眠
  • 痛みに対する理解
  • 創造的な活動
  • 人とのふれあい
  • 気分の高揚

観察項目

傾聴と把握

• 患者の訴えに十分に耳を傾け、痛みの程度や、その時の気持ち、経過などを把握する
  • いつから痛むのか
  • どれくらい痛むのか（体動をしない状態でも痛むのか、眠れないほどの痛みか）
  • 痛みの性質：「痛みが走る」「鈍痛」「焼けるような」「刺すような」など

ケア項目

適切な薬剤の選択

• アセトアミノフェン、NSAIDsなどの非オピオイド系薬剤使用後は適切な評価を行う
  • 十分な効果が認められない場合は、強オピオイド、抗うつ薬、ステロイド薬、抗痙攣薬などの鎮痛補助剤を、状態に合わせて使用する
• 体動時に痛みが増強する場合は、体動を行う前に鎮痛薬を投与し、評価する
• 保清時や食事時の痛みの程度を確認し、適宜鎮痛剤を使用する

睡眠の援助

• 夜間、十分な睡眠がとれるよう環境調整を行う

精神的苦痛の緩和

• コミュニケーションを図ることで、精神的な苦痛の緩和を図る
• マッサージなどを行い安心感を与える

鎮痛剤の変更

• 痛みが強く、内服が困難な場合
  • CSI（持続皮下注射）で注射薬を投与し、早急に疼痛緩和を図る
• 悪心・眠気・便秘などの重篤な副作用が見られた場合は、オピオイドを変更する

アセスメント

• 患者が感じている疼痛の原因は、ケアで取り除くことが可能であるか
• 痛みの原因を、身体的苦痛だけでなく「精神的疼痛」「社会的疼痛」「スピリチュアルペイン」などの側面から捉えられているか
• 痛みの評価は適切に行われているか
• ケア実施後に疼痛は改善したか
• 疼痛緩和のアプローチにより、QOLは向上しているか