肺炎の看護の基礎 11 嚥下リハビリテーション

肺炎の看護の基礎 11 嚥下リハビリテーション【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • 嚥下リハビリテーションについて理解を深め、適切なケアを行う

口腔ケア

  • 口腔ケアは嚥下リハビリテーションを行うための必須条件である
    • 口腔内清掃による衛生管理は、誤嚥性肺炎のリスクを低下させる重要な役割を果たしている
    • 患者に合った歯ブラシや舌ブラシなどを用いて、入念に行う
    • 食物残渣や痰のこびりつきを取ることで、細菌除去・口腔内の衛生状態の改善効果が期待できる

間接(基礎)訓練

  • 誤嚥のリスクが高い場合に行う「食べ物を用いない訓練」である
  • 誤嚥防止目的で、食事の前に準備運動として行うこともある

間接訓練の種類

口唇の訓練

  • 唇を突き出したり、横に引く
  • 口唇をすぼめて左右に動かす

舌の訓練

  • 舌を突き出したり戻したりする
  • 舌を左右の口角に交互につける
  • 舌を上唇と下唇に交互につける

顎の訓練

  • 口をすぼめた状態で顎を左右に動かす
  • 顎を突き出したり、横に引く

頬の訓練

  • 水の入ったコップをストローで吹き、泡立たせる
  • 頬をへこませたり、膨らませる

直接(摂食)訓練

  • 食べ物を用いて行う訓練である
  • 誤嚥防止のため、体位や姿勢、食事形態の工夫などをしながら直接訓練を施行する
  • 食事の時間は30分程度を目安とし、摂取量は7割以上を目標とする
  • 食事形態は、食事摂取状況と誤嚥がないことを確認しながら、段階的にアップしていく
不顕性誤嚥の場合、ムセや咳嗽などの明らかな所見がないことが多い
痰の増加や湿性咳嗽の出現に注意が必要である
事前にVF(嚥下造影検査)などで嚥下障害の重症度を評価することが望ましい

代償手段の検討

食物の種類・形態

  • 嚥下障害がある場合、口腔準備期や口腔送り込み期では、咀嚼→食塊形成→咽頭への送り込みの流れがスムーズにいかないことが多い
    • 嚥下開始をする際の食事は、咀嚼・食塊形成の過程を踏まずとも咽頭へスムーズに流し込めるゼリーやヨーグルト、低粘度のペースト状の食形態(コーンスープなど)が適している
  • 咽頭期に障害がある場合、誤嚥のリスクが一番高い
    • 高粘度のペースト状の食形態(ゼリーやヨーグルトなど)から開始するのが望ましい
      凝集性の低い液体(水やお茶など)は咽頭への流入速度が速く非常に誤嚥しやすいため、増粘剤(とろみ)をつける

食事時の一口量・摂取ペース

  • 一口量が多いと誤嚥につながる
  • 箸や小さいスプーンを用いることで一口量の制限を行う
一口量が小さくても、咽頭残留がある状態のまま次から次へと摂取すると誤嚥のリスクが高まる
摂取ペースに注意し、スピードが速くならないよう十分な注意が必要である

栄養摂取の方法

  • 食事摂取量が少ない場合、一日の必要エネルギー量を確保するのは困難である
  • 体重の増減など栄養状態の低下がある場合は経管栄養が必要である
  • 経鼻胃管の留置期間が長期に及ぶと、感染リスクや胃食道逆流による誤嚥が起こりやすくなる
  • 経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)や間欠的経管栄養法の導入も検討する

アセスメント

  • 嚥下リハビリテーションの種類や内容を理解しているか
  • 嚥下訓練以外にも代償的手段が必要なことを理解しているか
  • 誤嚥に注意しながら訓練を行うことができているか
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