フィジカルアセスメント -体温-

フィジカルアセスメント -体温-【いまさら聞けない看護技術】
公開日:2012年2月17日
最終更新日:2020年07月30日
(変更日:2020年8月4日) ※

目的

  • 臨床現場でいう体温測定は、大動脈を流れる血液の温度を測定すること
  • 体温の日内変動や患者さんごとの日常的な値と比較することで、疾患の兆候や病態を把握するために行う

必要物品・準備

  • 体温計:予測式(計測は短時間だが予測値を示す)と実測式(計測は時間がかかるが正確な値を示す)があり、最近では2つの方式を併用したものもある
  • アルコール綿:体温計を患者ごとに使い分けていない場合は必要
  • 必要時、ティッシュやガーゼ、タオル等

方法

  1. 患者さんに体温測定の目的を説明する
  2. 測定に適した体位になってもらう
  3. 腋窩が汗等で濡れている場合はティッシュやガーゼ・タオルなどで拭き取る
  4. 測定部位に適した体温計を用いて測定する
    • 意識レベルに問題のない成人の場合:一般的には、体温計を腋窩へ45℃の角度で挿入(肥満の場合は水平に近く挿入する)し、対側の手で固定して測定する
    • 意識レベルに問題のある成人の場合:腋窩や肘窩で計測するが、体温計と皮膚との間に隙間ができないよう、看護師が腕等を押さえる
    • 小児の場合:ある程度説明に納得できる年齢であれば成人と同様だが、乳幼児などは鼓膜温計を用いて鼓膜温を測定する

観察項目・アセスメント

  • 体温測定値とこれまでの体温パターン
  • 発熱がみられた場合、発熱に影響を及ぼす因子をアセスメントする:体温に影響を及ぼす因子としては、入浴・運動・食事・寒冷暴露(寒い所に長時間いた)・精神不穏、炎症反応等がある
  • 疾患兆候と思われる場合、他の観察項目(四肢の冷感、喉の渇き、発汗、ふるえ、尿量など)の観察を行う
  • 必要に応じて、医師への報告や、医師からの発熱時の指示を実践する
  • 38℃以上の発熱でなおかつ四肢の冷感がある場合、今後も体温の上昇が予想されるため、体温測定の頻度を増やすことも考慮する

注意点

  • 体温は日内変動があり、同じ時間、同じ器具、同じ条件下で測定するのが原則
  • 測定値については基準からの逸脱ではなく、患者さん自身の日常的な値と比較する
  • 麻痺がある場合は健側で測定する
  • クーリング中はクーリングを行っていない腋窩や肘窩などで測定し、通常と違う部位で測定したことを記録する
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