胸腔ドレーン管理

目的

• 虚脱した肺の再膨張を促し、胸腔内圧を適正に保つ（気胸治療）
• 胸腔内に貯留した空気や体液（滲出液、血液、膿など）を持続的に体外に排出させる（胸腔ドレナージ）

気胸とは

• 肺の表面（臓側胸膜）に穴が開き、空気が胸腔に漏れて（エアリーク）、肺が虚脱した状態
• 胸腔内にある生理的胸水が静水圧・膠質浸透圧や、毛細血管と胸膜表面のバランスが崩れ、胸水が貯留した状態

必要物品・準備

胸腔ドレーン挿入時

• 胸腔ドレーン
• 低圧持続吸引器と滅菌蒸留水
• 消毒セット、縫合セット、局所麻酔薬、滅菌ガウンと滅菌手袋、滅菌ドレープなど

胸腔ドレーン管理

• 必要に応じて、固定テープ、聴診器、クランプ用鉗子

方法

胸腔ドレーン挿入時

1. 挿入に適した体位（仰臥位で挿入側の上肢を拳上する）をとる
2. 挿入部を消毒し、滅菌ドレープをかける
3. 局所麻酔を行う
4. 胸腔ドレーン（トロッカーカテーテル）を挿入する
5. ドレーンと低圧持続吸引器を滅菌操作で接続する（ウォーターシール部は予め滅菌蒸留水で満たしておく）
6. 排液の有無とエアリークの有無を確認後、縫合する
7. 挿入部にドレッシングを行い、固定用テープで固定する
8. ドレーンの先端をX線画像で確認する
9. バイタルサインとともに排液量や性状、皮下気腫やエアリークの有無、呼吸音の左右差、疼痛などを観察する

胸腔ドレーン管理

• 患者に胸腔ドレナージの目的と注意点を十分説明する
• 体動・移動方法について具体的な説明を行う
  • ドレーン部位の圧迫を避けるため、過度の屈曲は避ける
  • 逆行性感染を防止するため、排液バックはドレーン挿入部よりも常に低い位置に置く
• チューブが閉塞しかけている場合は、適宜ミルキングを行う
• 感染予防のため、最低1日1回は無菌操作で包帯交換を施行する

観察項目

胸腔ドレナージユニットの観察

• 設定圧
• 呼吸性移動（呼吸に伴って水封室の水面が上下する）の有無
• エアリークの有無
• ドレーンの屈曲・閉塞の有無
• 正しい高さ（胸腔ドレナージバックは身体よりも20㎝以上低くする）に設置されているか
• 確実に固定されているか（患者とドレーン、ドレーンと接続バック）
• 吸引圧制御ボトルの水位が下がっている場合には、水を補充し、指示通りの吸引圧が保てるように確認・管理を行う
• 粘ちょう度の高い排液や組織片などの混入がある場合にはドレーンが閉塞しやすいので、ドレーン内を確認し適宜ミルキングを行う

胸腔ドレナージユニット 観察のポイント

患者観察

• バイタルサイン(発熱)
• 検査データ(白血球値上昇、CRP上昇)
• 挿入部位の感染兆候（創部の発赤・疼痛・びらん・熱感・搔痒感、ガーゼ上の膿、漿液、異臭の有無など）
• 逆行性感染の兆候（排液の透明度の変化・浮遊物の有無・混濁など）
• 胸部症状、呼吸音の変化、呼吸苦
• 皮下気腫の有無や変化
• 出血量の変化
• 睡眠状況
• 呼吸状態：呼吸音・呼吸回数・呼吸パターン・呼吸困難の有無と程度・SpO2
• 胸部X線による胸腔内のエアと貯留液の量など
• 循環動態：意識レベル・脈拍・血圧など

アセスメント

• 水封室に連続的な気泡がみられる場合、患者の胸腔内か、胸腔ドレナージユニットのどこかでエアリークが起きている
• エアリークを認めた場合、どこで起きているかを見極める
• 感染兆候が認められた場合、すみやかにリーダーや医師へ報告し適切な処置を行う

排液から分かること

気胸の場合

• 【血性】
  ドレーン刺入の際の血管損傷を疑う
• 【膿瘍】
  膿胸合併の可能性を疑う

胸水の場合

• 【血胸】
  外傷や自然気胸に合併することが多い
  出血に伴う血圧低下を考慮し、バイタルサインの変化に注意する

• 【膿胸】
  排液の量、色調、においなどの変化を観察する
  感染がベースにあるため、全身状態や発熱の有無を確認する

排液量の変化

• 【排液量が急に増えた時】
  混濁、血性、膿性など、しょう液性など、排液の性状を確認する

• 【排液量が急に減った時】
  ドレーンの詰まり、曲がり、ねじれ、折れなどを確認する
  ドレーンの詰まりがある場合は、必要に応じてミルキングを行う

排液の性状の変化

• 一般的に、術後ドレーンは血清からしょう液性へ、膿胸等の場合は膿性からしょう液性へ変化する
• 【これ以外の変化がある場合は、何らかの問題を疑う】
  しょう液性排液から乳び胸水（白濁胸水）に変わった場合：胸管の損傷を疑う
  しょう液性排液から血性排液に変わった場合：胸腔内の出血を疑う

感染兆候の確認

排液が、しょう液性液体が膿性液体に変わった場合

• 逆行性感染、胸腔内部の感染巣発症を疑う
• 適切な抗菌薬の使用、胸腔洗浄などを検討するため、医師やリーダーに報告する

ドレーン挿入部の発赤・腫脹・排膿の有無・発熱状態・採血データ（CRP・WBC）も、感染兆候の指標となるため、適切な観察を行う

エアリークの確認

エアリークとは

• 胸腔内に貯留していた空気が脱気されること
• 胸腔ドレーンバッグ内の水封室に「ポコポコ」と空気が流入することで確認ができる

エアリークの量が増えた時

• ドレーンの回路のどこかで接続不良が起きている可能性がある

注意点

• 胸腔内は無菌状態であるため、ドレーンの挿入、ドレーンの管理とも無菌操作が必要
• 胸腔内に感染が起こると重篤な経過を辿ることが多い
• 胸腔ドレーン挿入時には、出血性ショック、排液の異常流出などのリスクがある
• ドレーン挿入中のバイタルサインの異常（血圧低下、脈圧減少、頻脈など）が生じた場合は、迅速な対応が必要になる