いまさら聞けない看護技術

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意識レベルの評価 JCS

意識レベルの評価 JCS【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • JCSを用いて意識レベルの評価を行う

特徴

  • 覚醒状態を軸として、認知障害と覚醒状態をスケールに反映させている
  • 覚醒の度合いによって、3段階に大きく分類されている
  • 大きく分類された3段階を、更に3段階へと分類する(見当識障害、言語反応、運動反応)
  • 更に、不穏(R)や失禁(I)、無動性無言症(A)が見られる場合は、その旨を追記する
  • JCSはこれらの特徴から、3-3-9度方式という呼び名もある

評価基準

Ⅰ: 刺激をしなくても覚醒している

1 ほぼ意識は清明であるが、ややぼんやりとしている
2 見当識障害が見られる
3 自分の名前や生年月日を言うことができない

Ⅱ 刺激をした時には覚醒するが、刺激をしないと眠ってしまう

10 通常の呼びかけにて簡単に眼をあける
20 大きな声で呼びかけるか、あるいは身体を揺することで眼をあける
30 痛み刺激を与えながら、なおかつ幾度か呼びかけを繰り返すと何とか眼をあける

Ⅲ 痛み刺激を与えても覚醒しない

100 痛み刺激を与えると、払いのけ動作が見られる
200 痛み刺激を与えると、軽く四肢を動かしたり、苦痛表情が見られる
300 痛み刺激を与えても、全く反応しない

覚醒状態を基準にすると評価しにくい場合は、R:不穏状態、I:失禁、A:無動性無言症の有無で評価し、追記する

方法

  1. 上記評価基準を元に、患者の状態がⅠ~Ⅲのどれに当たるかを評価する
  2. 評価した分類が、どの点数に属しているかを評価する
  3. 「R:不穏状態、I:失禁、A:無動性無言症」のどの状態かを評価する

アセスメント

  • 痛み刺激を加える方法は、大きく分けて、健側の手足の爪の部分をある程度の強さで圧迫する方法や、胸骨の部位を拳で圧迫するという2種類の方法がある
  • ポイントは、痛み刺激と呼びかけを同時に繰り返しながら行うことと、感覚障害の有無がわからない場合は、複数の部位に痛みの刺激を加えることである
  • 刺激しないでいると再び眠ってしまう場合には、意識障害の可能性も視野に入れる
  • 刺激しなくとも15秒以上覚醒していれば、「覚醒している」と判断する基準の1つになる

注意点

  • 失語や認知症を軽度の意識障害と間違えないよう注意する
クモ膜下出血の患者の場合、痛み刺激を与えることによって、再破裂が起きる恐れがあるので注意する
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