いまさら聞けない看護技術

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心臓弁膜症手術を受ける患者のケアのポイント

心臓弁膜症手術を受ける患者のケアのポイント【いまさら聞けない看護技術】

目的

  • 心臓弁膜症手術を受ける患者に適切なケアを行う

疾患の概要

  • 心臓弁膜症は、心臓にある4つの弁(大動脈弁、肺動脈弁、三尖弁僧帽弁)に生じる疾患であり、原因としては先天性、石灰化や動脈硬化、感染、変性、リウマチ性などがある
  • 弁膜症には、弁口を介して血液が逆流してくる閉鎖不全症と、血液が通る弁口が狭くなっている狭窄症があり、狭窄と閉鎖不全が一つの弁に同時に起こることもある
  • 心臓の弁に閉鎖不全や狭窄が起こると、心臓は内腔の拡大や心筋の肥大あるいは心拍数の増加などにより、必要な心拍出量の代償を試みる
  • 代償しきれなくなった場合には、様々な心不全症状(呼吸困難、動悸、息切れ、浮腫など)が現れる
弁膜症に対して外科治療が適応となるかは、心機能および狭窄や閉鎖不全の程度、 心不全症状の有無や重症度、内科的治療に対しての反応などを総合的に見て判断される
  • 感染性心内膜炎の場合、弁膜の破壊による心不全や逆流、沈贅(病原体のかたまり)が原因で起こる全身への塞栓症、敗血症、感染性動脈瘤などの重篤な合併症が起こる場合がある
  • 内科的治療に抵抗性がある場合や塞栓のリスクが高い症例は、外科治療を行う必要がある

治療

術式

  • 弁膜症の手術には、弁を切除し、新しい人工弁を移植する弁置換術と、弁を温存しながら修復する弁形成術がある
  • 弁形成術は患者自身の弁組織を利用するので、弁置換術と比較した際には、血栓症のリスクは低く、機能不全や人工弁の感染の心配も少ない
  • 術後は健常人と同じような生活に戻ることができる可能性の大きい優れた術式である

弁の違い

  • 人工弁には生体弁と機械弁がある
  • 生体弁は、機械弁と比較した際、血行動態上も有利であり、血栓症のリスクも低く、耐久性の問題も改善されてきている
  • 機械弁は耐久性に優れているが、弁の周囲に形成される血栓症予防のため、ワーファリンによる抗凝固療法を生涯必要とするというデメリットがある
どちらの弁を用いるかは、患者さんの状態やライフスタイルなどをよく考慮した上で、決定する

観察項目

術前

  • 術前の診断内容
  • 心疾患の重症度
  • 他臓器の術前合併症の有無

術直後から急性期

  • 全身状態
  • 呼吸循環動態
  • 呼吸音、心音の異常の有無や変化
  • 神経学的合併症が疑われる症状や所見の有無
  • 腹部所見
  • 全身の皮膚所見
  • ドレーンからの出血量
  • 時間尿量
  • 心電図
  • 観血的動脈圧
  • 中心静脈圧
  • 経皮的酸素飽和度
  • 体温(末梢皮膚温、膀胱温)
  • 心拍出量
  • 胸部X線写真検査
  • 血液ガス分析
  • 血液生化学検査など
上記の項目について、注意深く観察を行い、洞調律の維持や適正な心拍出量と動脈血の酸素化などを目標に術後管理を行う

合併症

術後出血

  • 許容範囲を超える出血の場合、急速に循環動態が増悪する可能性がある
  • 輸血や止血薬で対応が不可能な場合には緊急で再開胸術を施行し、止血を行う
  • 僧帽弁輪の石灰化が強い症例に対して行う僧帽弁置換術の場合、稀に重篤な合併症として左室破裂が起こる危険性がある

心タンポナーデ

  • 心嚢内の液体や血液が有効にドレナージされない場合、心臓が貯留した液体に圧迫され、心臓の拡張が障害され、頻脈、血圧の低下、静脈圧上昇などが起こる
  • 低心拍出量症候群 弁膜症によって心筋肥大が強い場合、術前の心機能低下している場合などで、リスクが高くなる
  • 適切な心拍数の調整、各種循環作動薬の使用、容量負荷によって治療が行われ、場合によっては、経皮的心肺補助や大動脈内バルーンパンピングなどを必要とすることがある

不整脈

  • 術後に出現する不整脈の場合、適切な心拍出量の維持が困難になるだけではなく、心室細動や心室頻拍など、早急に治療開始が行わなければ命に関わる不整脈も出現する
  • 心電図モニターの観察を十分に行い、すぐに不整脈の診断ができるように習熟する

呼吸器合併症

  • 肺炎、胸水貯留、無気肺などは、いずれも低酸素血症が起こり、全身状態や心機能を増悪させる可能性がある
  • 呼吸音や呼吸数の異常、気管からの吸引物の量や性状、経皮的酸素飽和度の変化に注意する

人工弁機能不全

  • 人工弁を縫着した周囲からの血液の漏れや逆流、人工弁の感染、人工弁の血栓症など
  • 場合によっては再手術を必要とする重篤な合併症であるため、新たな心不全症状の出現や心音の異常などに注意する

弁形成術後の合併症

  • 修復部の破綻による逆流の再発、不完全な修復による逆流の遺残、溶血性貧血など

神経学的合併症

  • 脳に明らかな器質的障害が起こるもの(脳出血、脳梗塞など)と、思考・言語・注意・記憶などの高次脳機能障害が起こるものがある
  • 心房細動や左房内血栓を伴う場合は特に厳重な抗凝固療法を行うことが必要である
  • 意識障害、瞳孔の異常所見、麻痺や痙攣などに注意して観察を行う

その他の合併症

  • ICU症候群、術後創感染、周術期心筋梗塞、腸管虚血、肝腎機能障害、縦隔洞炎な どがある

注意点

大動脈弁疾患

  • 血圧と適正な心拍数の維持、洞調律の維持が重要である
  • 弁輪拡大術を施行する場合は、術後出血に対しての注意が必要である

僧帽弁疾患

  • 心拍数や左房圧の管理が重要である
    ※特に心房細動から頻脈となった場合は心拍出量が減少するため、心拍数のコントロールが重要となる
  • 修復された弁組織の離解や断裂予防のために、血圧管理が重要である

三尖弁疾患

  • 術前から右心系うっ血による肝機能障害がある場合、肝機能の増悪や術後出血などに注意する
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