大動脈手術を受ける患者のケアのポイント

目的

• 大動脈手術を受ける患者に適切なケアを行う

手術の適応と疾患の概要

• 心臓から腹部大動脈―両側大腿動脈の分岐部周囲までの間で、大動脈の直径が正常の2倍から5～6㎝異常まで拡大した動脈瘤がある場合、手術適応となる
• 大動脈の種類には、真正大動脈瘤・仮性大動脈瘤・解離性大動脈瘤などがある

動脈瘤とは

• 大動脈瘤とは通常の1.5倍以上に膨隆した状態であり、その形状には嚢状や紡錘状などがある
• 特に嚢状瘤の場合は破裂の危険が高いため、緊急手術が必要となる

解離性大動脈瘤

• 慢性期に大動脈解離が瘤化したものである
• 急性大動脈解離においては、スタンフオードA型の場合、緊急手術が原則である

真性大動脈瘤

• 大動脈壁にある内膜、中膜、外膜の3層構造のうち、3層とも揃った大動脈瘤

仮性大動脈瘤

• 大動脈壁にある内膜、中膜、外膜の3層構造のうち、1層でも欠けているもの
• 破裂の危険が高いため、積極的な手術が望ましい

大動脈解離とは

• 解離した中膜に血液が進入し、その部位に新たな血流腔ができる状態のことをいう
• 発症後2週間までを急性期、2週間から2カ月までを亜急性期、2カ月以降を慢性期と呼ぶ
  • スタンフォードA型
    • 上行大動脈に解離が及ぶものであるが、心嚢内に破裂が起こり、心タンポナーデを起こして死亡する可能性が高いため、上行置換術などの緊急手術を施行する
  • スタンフォードB型
    • 上行大動脈に解離が及ばないもの
    • 一般的に痛みや血圧のコントロールが重要であり、基本的には保存的加療を中心に行うが、破裂や分枝虚血、切迫破裂例の場合は手術適応となる

治療

大動脈基部再建術 （置換術）

• 3つのバルサルバ洞（右冠動脈洞、左冠動脈洞、無冠動脈洞）を人工血管を用いて再建する
• 従来は人工血管（大動脈弁付）を利用していたが、近年、自身の大動脈弁を温存して再建する方法が考えられている
  ※インプランテーション法、リモデリング法などといわれる

上行大動脈人工血管置換術

• 心臓から出た大動脈が上方に向かって伸びている部分を上行大動脈といい、この部分を人工血管に置換する

弓部大動脈人工血管置換術

• 左総頸動脈、鎖骨下動脈、腕頭動脈を分枝しているのが弓部大動脈であり、この部分を人工血管に置換する

胸部下行大動脈人工血管置換術

• 弓部の終わりから腹部の前までで、下方に向かって伸びている部分を胸部下行大動脈といい、この部分を人工血管に置換する

胸腹部大動脈人工血管置換術

• 横隔膜より下部は腹部大動脈となり、上腸管動脈、腹腔動脈、左右腎動脈が分枝している
• 胸部下行動脈流が腹部大動脈まで及んでいる症例では、胸腹部大動脈を人工血管に置換する

腹部大動脈人工血管置換術

• 腹部大動脈瘤は腎動脈以下の腹部大動脈にできた動脈瘤のことを指す
• この部分を人工血管に置換する

Yグラフト置換術

• 腹部大動脈から両大腿動脈への分岐部周囲に動脈瘤がある場合は、人工血管（Yグラフト）を用いて置換する

Iグラフト置換術

• 総腸骨動脈分枝直上にある腹部大動脈のみを置換する

観察項目

術後全般

• 脳合併症の有無
• ドレーンからの出血量
• 大動脈分枝虚血による心筋虚血
• 腸管虚血
• 腎虚血
• 腎不全
• 下肢虚血など
• 弓部大動脈置換術の場合、人工心肺作動後ただちに弓部3分枝（腕頭動脈・左総頸動脈・左鎖骨下動脈）への選択的脳還流を行うが、術後は特に脳合併症・粥腫塞栓による臓器虚血に注意する
• 胸部下行大動脈瘤置換術の場合、左開胸を行うため、肺合併症・左反回神経麻痺・脊髄虚血・下半身麻痺にも注意する