PTCD挿入の介助

目的

• PTCD（経皮的経肝胆管ドレナージ）挿入時の必要物品と流れ、ケアのポイントについて理解し、ケアを行う

PTCDとは

• 処置の目的は、肝内胆管の外瘻を形成し胆汁をドレナージすること
• 適応：閉塞性黄疸
• 超音波誘導下にて経皮的穿刺を行う
• メリット：胆管に高度な狭窄がある場合でも実施可能
• デメリット：
  • 経肝での穿刺のため患者への侵襲が大きい
  • 排液漏れによる皮膚トラブルが起きやすい
  • 腹水貯留・腸管の位置により穿刺が困難となる など

必要物品・準備

必要物品

• 縫合セット、鑷子
• 検査着
• ディスポーザブルの穴あきシーツ、滅菌のディスポーザブル四角布、処置用シーツ
• 滅菌手袋
• 消毒液、綿球
• ディスポーザブル手袋、マスク
• Gボトル（排液用の容器）
• シリンジ（10ml）、注射針（23G）
• 生理食塩液、輸液セット
• 超音波検査用の音響結合剤
• エコープローフ用滅菌カバー
• 穿刺針ガイド
• ガイドワイヤー
• ダイレクター
• US針
• PTCD留置チューブ（ストレート）
• メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム
• ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム
• アミドトリゾ酸ナトリウムメグルミン（ヨード造影剤）
• ペンタゾシン
• 局所麻酔薬
• バスタオル、掛物
• 固定用テープ、必要に応じて安全ピン

準備

1. 医師からの処置の目的や方法についての説明内容を把握し、患者の理解・協力を得る
   • 具体的な方法について説明し不安の緩和に努める
   • 検査の同意書に患者・家族の署名があるか確認する
   • 検査前に絶飲食となっていることを確認する
     ※処置時の嘔気・嘔吐、吐物による誤嚥性肺炎予防のため
   • 検査着に更衣してもらう
     ※処置はX線透視下で行うため、ボタン・金属製のものは不可
   • 仰臥位とし、上半身を露出し、不必要な部位はバスタオルなどで覆う
     ※処置野の確保・消毒薬での汚染防止のため
   • 処置による苦痛軽減のため、必要に応じて鎮痛薬を使用する
   • 緊急時に備えて、輸液路を確保する
   • 心電図モニター・血圧計など装着する
2. 実施者・介助者の装備を整える
   • 処置の前後で手洗い・うがいを行う
   • 実施者・介助者ともにX線プロテクターを着用する
   • ディスポーザブルキャップ、滅菌ガウン、滅菌手袋、マスクを着用する
   • 物品を清潔操作で渡しやすいように配置しておく

方法

1. 挿入部の消毒を行い、清潔敷布で覆う
   1. 清潔操作で消毒セットを渡し、消毒を行う
   2. 清潔操作で穴あきディスポーザブルシーツ、滅菌ディスポーザブル四角布を医師に渡す
   3. 患者の穿刺部を覆う
      • 滅菌された物品が汚染されないよう十分注意する
2. 医師が局所麻酔をかけ、穿刺を行う
   • 右側胸壁で、肝臓・胆嚢・肝外胆管・大腸などリスクが少ない部位を選択する
3. 医師がPTCDチューブをガイドワイヤーに通し挿入する
4. 造影にて挿入部の確認をする
5. 医師がドレナージを行う
   処置中は手技に伴う合併症に注意する（局所麻酔・造影剤注入に伴うショック症状、穿刺による胆道出血・気胸、感染胆汁の腹腔内・胸腔内漏出による胆汁性腹膜炎・胸膜炎）
   • 患者の訴え、疼痛の有無やバイタルサインの変化に注意しながら患者への声掛けを行い、異常の早期発見に努め、患者の不安の緩和を図る
6. 処置終了後の合併症に注意し、観察を行う
   • 処置終了後2～3時間は絶対安静とする
   • バイタルサインの変動に注意し、挿入部からの出血や疼痛の有無、PTCDチューブからの排液の観察を行う
   • 疼痛や発熱の有無、尿量などに注意する
     ※多量の胆汁排泄による迷走神経反射をきたしショックを起こす場合がある
7. PTCDチューブ留置中の管理を行う
   • PTCDチューブからの排液の観察を行い、異常の早期発見・対処に努める
     • 閉塞の状態により胆汁の一部が腸管へ流れる場合もある
     • 毎日の排液量を観察し患者の正常な量を把握する
   • PTCDチューブの刺入部の観察を行い、チューブの逸脱を防止する
8. PTCDチューブの管理上の注意点について患者への指導を行う

• 歩行時は排液ボトルはできるだけ低い位置にするよう指導する
• 臥床時はチューブの圧迫・屈曲・ねじれがないよう注意する
• 急激な腹痛が出現した際はすぐに知らせるよう説明する

観察項目

• 基礎疾患、患者の安静度、理解度、精神状態の把握、
• 治療方針とその説明内容、患者・家族の受け止めの状況
• ヨードテストの結果
• バイタルサインの変動、刺入部の観察
  • 刺入部周囲の皮膚の発赤・腫脹など感染徴候がないか
  • チューブの固定糸の外れやチューブの抜けがないか、確実に固定されているか
  • チューブと皮膚にマジックペンでマーキングし、ずれがないか確認する
• 疾患に伴う症状の有無
• PTCDチューブからの排液（色、量、性状）と流出状況（閉塞、ねじれの有無）
• 水分出納量
• 検査結果の確認（X線検査でのPTCDチューブ位置の確認、血液検査の確認）
• 排液の確認

排液の正常・異常、異常時の原因と対応について

色（正常時：ブランデー色）：異変がある場合は医師へ報告する

• 緑色：感染胆汁、胆管炎、逆行感染が原因のため、発熱・腹痛に注意し、排液ボトルの位置管理を徹底する
• 血性：胆道系腫瘍からの出血・損傷が原因のため、バイタルサインの変動や腹痛・嘔気の有無、排液量の急激な変化に注意する
• 漿液性、薄い胆汁色：チューブの逸脱などによる先端の腸管内への移動が原因のため、排液の量・性状の変化に注意する
  ※X線検査にて位置確認、固定位置・マーキングのずれの有無を確認する

量（排出される胆汁：1日500～1000ml））：異変がある場合は医師へ報告する

• 過多：ドレーン挿入直後や鬱滞した胆汁の急激な排出、腸液の混入などが原因のため、脱水に注意、点滴負荷の指示を受ける
• 少量：ドレナージ不良やチューブの閉塞・屈曲、胆汁生成機能低下などが原因のため、ミルキングや固定位置を確認する ※医師によるシリンジの吸引処置がなされる

性状（正常：やや粘稠性がある）

• 砂混じり：結石破砕後のかすが原因のため、チューブの閉塞防止のためミルキングや排液量の観察を行う
• 膿性：腫瘍によるものであり、チューブの閉塞防止のためミルキングや排液量の観察を行い、腫瘍からの出血の可能性があり色調に注意し観察する

アセスメント

• 患者へ処置の目的・方法・注意点などの確認を行い、処置中も声掛けし不安の緩和に努めたか
• 処置がスムーズに進むよう、物品の配置や介助方法は適切であったか
• 処置による合併症に注意し、異常の早期発見・対処に努めたか
• PTCDチューブ留置中の合併症に注意し、適切に管理が行えているか

注意点

• 経皮的に留置しているため感染のリスクが高く、排液の処理をする際は清潔に行い、逆行性感染を防ぐため移動時の注意点など患者への指導も重要である