硬膜外麻酔の介助

目的

• 安全に硬膜外麻酔が施行できるよう援助する

硬膜外麻酔の概要

• 硬膜外腔（くも膜と硬膜よりも外側）に局所麻酔薬を投与することで、脊髄神経を前根と後根に分節的に遮断し、一時的に麻痺させることで痛みを感じさせなくする麻酔方法
• 手術中の疼痛管理だけではなく、硬膜外腔に専用のチューブを残しておくことで、術後の疼痛管理を行うことも可能となる

メリット

• 弱い筋弛緩作用があり、分節麻酔ができる
• 追加持続投与が可能なため、長時間の手術に用いることができる
• 呼吸機能への影響が少なく、術後の鎮痛に利用できる
• 患者は意識を保つことができる
• 患者の手術によるストレス反応を抑えることができる
• 経済的である

デメリット

• 硬膜穿刺による合併症のリスクがある
• 腰椎麻酔に比べ神経遮断作用が弱く、効果の発現が遅い
• 血圧低下がみられる
• 長時間使用した場合、局所麻酔中毒を起こす可能性がある

禁忌

• 同意、協力が得られない場合
• 出血傾向や出血素因のある場合
• 神経疾患のある場合
• 穿刺部位の炎症や、脊椎の解剖学的変性ある場合
• ショック状態にある、あるいは循環血液量が高度に減少している場合

副作用と合併症

• 血圧低下、徐脈
• 局所麻酔中毒
• 神経損傷
• くも膜下迷入
• 硬膜外血腫、硬膜外腔感染、硬膜外腫瘍
• カテーテルの血管内迷入・抜去困難・切断・遺残 など

必要物品

• 攝子
• 消毒用綿球
• 消毒液
• 穴あきドレープ
• シリンジ（局所麻酔用・硬膜外腔確認用）
• 局所麻酔針
• 穿刺針
• フィルター
• 留置カテーテル
• 固定用テープ
• 硬膜外腔確認用薬剤
• 局所麻酔用（硬膜外腔テスト注入用）
• 滅菌手袋
• マーキング用ペン

方法

1. 穿刺体位の確保、固定
   1. 患者に側臥位となってもらう（側臥位が困難な患者の場合は、座位で行う場合もあるため、事前に確認する）
   2. 患者へ両膝、両股を曲げ、顎を引き、顔はお臍のあたりを見る体勢になるように援助する
   3. 脊柱がまっすぐになるように枕などで調節し、手術台と脊柱が水平、背面は手術台と垂直になるよう援助する
   4. 患者の背部をベットの端までよせる
   5. 介助者は患者の頭と下半身を保持する
2. ベットの高さを麻酔科の指示の位置に合わせる
3. 医師による穿刺部位のマーキング
   • 患者から見えない位置での処置になるため、処置の手順を説明し、不安の軽減に努める
4. 医師による穿刺部位の消毒、ドレーピング
   • ドレープの位置がずれないように注意する
5. 薬剤の準備穿刺部位への局所麻酔
   1. 局所浸潤麻酔薬と脊髄くも膜下麻酔用の局所麻酔薬を麻酔科医に渡す
   2. 薬剤はラベルを麻酔科医に見えるように向け、口頭でも薬品名を告げる
6. 医師による硬膜下腔の穿刺
   • 麻酔科医が局所麻酔の効き具合を確認するので、患者の反応を観察する
   • 脈拍・血圧などのバイタルサインと同時に表情・発汗といった視覚から得られる情報も麻酔科医に伝える
   • 痛みは消失するが、知覚は残ることを説明する
7. カテーテル挿入
   • 血液の逆流や抵抗感、患者が神経刺激症状を訴える場合、一旦カテーテルを抜去し、再挿入する
     ※カテーテルを挿入時、違和感を訴える患者もいる
8. 薬剤の注入
   • 神経刺激症状、血管内迷入の症状（めまい、金属のような味覚、耳鳴り、口のしびれ）、くも膜下腔迷入の症状（呼吸停止、意識消失、除脈、低血圧）の有無を観察する
9. カテーテルの固定
   • 脊椎上から左右にずらし、しわにならないよう固定する
     ※下肢は軽く伸ばした状態に戻してテープを固定すると、仰臥位に戻った時のテープの突っ張り感がなくなる
10. 手術体位へ体位変換
    • 転落とカテーテル抜去を防止するため、複数名で介助する
    • 不安や体位固定に伴う苦痛に対し、労う声がけを行う

注意点

• 手術台は狭いため、体位変換により転落しないよう注意する
• 血圧低下などのバイタルサインの変化をに注意する
• 可能であれば、消毒薬は事前に温めておくと、消毒時に患者が驚いて動いてしまう（体位がずれてしまう）ことを予防することができる
  ※アルコール系消毒薬を使用する場合は事前の加温は不可