腹腔穿刺

目的

• 腹腔穿刺の必要物品、ケアの流れやポイントについて理解する
• 患者が安全・安楽に腹腔穿刺を受けられるように援助する

腹腔穿刺とは

• 腹腔内の体液貯留を経皮的に穿刺することである
• 目的
  • 治療：腹水の排除、膿瘍ドレナージ、薬剤の注入
  • 検査：腹腔内貯留液の有無を確認する

必要物品・準備

必要物品

• 排液カップ
• 消毒液、綿球
• ディスポーザブル手袋・エプロン・マスク、メディカルキャップ、滅菌ガウン
• 処置用シーツ、バスタオル、安楽枕（必要時）
• 鑷子
• 滅菌手袋、穴あき滅菌ドレープ
• リドカイン塩酸塩、シリンジ（10ml）、注射針（23G）
• アスピレーションキット（穿刺針・シリンジ・三方活栓・カテーテルなどがセットになったセットであり、無い場合はこれらを個別に準備する）
• 検体容器
• 固定用テープ、延長チューブ
• フィルムドレッシング材
• 超音波診断装置

準備

1. 介助者の装備を整え、患者の状態を整える
   • 介助者は、手指衛生を行いディスポーザブル手袋・エプロン・マスクを装着する
   • 処置は患者にとって苦痛を伴うため、医師からの説明内容を確認し、同意・協力を得る（処置の同意書に患者・家族の署名があるか確認）
   • 処置が長くなるため、事前にトイレを済ませておくよう説明する
   • 除水中はルート・排液カップがつながり、行動が制限される事を事前に説明しておく
   • 体位は仰臥位とする
   • 穿刺部位によっては座位・側臥位で行う事があり、安楽枕で調整する
   • バスタオルなどを用いて、不必要な部分の露出は避ける
2. 医師が超音波検査で穿刺部位を決定する
   
   • 穿刺部位：臍と左右上前超骨棘を結ぶ直線上の外側1／3の部位（腹直筋外側）
   • 腹直筋を避けることにより腹壁動静脈の損傷を防止できる
   • 腹水は側腹部から貯留しやすいため効果的に穿刺できる
   • 穿刺部位を油性マジックで印をつけ、超音波で使用したジェルをタオルで拭き取る

方法

1. 消毒する
   • 消毒薬を綿球カップに注ぎ、鑷子と共に医師に渡す
   • 処置野確保のため、穿刺部位を中心に広めに消毒する
2. 処置部位の清潔を確保する
   • 医師はマスク・キャップ・滅菌ガウン、滅菌手袋を装着する
   • 医師へ物品を渡すときは、滅菌操作で行う
   • 穴あきドレープを開封後医師へ渡し、処置部位の清潔を確保する
3. 医師が局所麻酔を行う
   • シリンジを開封し、医師へ渡す
   • リドカイン塩酸塩のアンプルをカットし、医師に再確認してもらい、医師が注射筒で吸いやすいようアンプルを傾ける
   • 23G注射針を医師へ渡し、穿刺部周辺に局所麻酔を行う
4. 穿刺する
   • アスピレーションキットを開封し、医師の届きやすい場所へ配置する
   • 医師が穿刺針で穿刺し、シリンジで吸引し腹水を確認後、穿刺部と周辺皮膚を縫合糸で固定する
   • 医師が穴あきドレープを除去する
5. 刺入部を固定し、保護する
   • 挿入部はガーゼ保護またはフィルムドレッシング材で保護、ルートはテープ固定する
   • 保護材は排液量の漏れ具合に応じて選択する
     • 刺入部のわき漏れが多い：ガーゼ保護し、適宜交換
     • 刺入部のわき漏れが少ない：フィルムドレッシング材保護
6. 除水する
   • 医師の指示で除水ルートを接続し、排液カップを設置する
   • 指定の速度・指定量の除水を行う
   • 除水終了後は、安楽に過ごせるようルート部をガーゼ保護するなど工夫する
     ※穿刺部は側腹部からやや後方に留置されることが多いため

観察項目

• 患者の基礎疾患とそれに伴う症状の観察（腹水の有無と程度、出血傾向の有無）
• バイタルサインの変動（血圧低下、頻脈など）
• 疼痛・苦痛の有無の確認
• 呼吸状態の変動（息苦しさ、SpO2の変動）
• 除水時の指定の速度・量の把握、水分出納量の確認
• 排液の量・性状、色の観察
• 感染徴候の有無の観察
• 刺入部の状態観察（固定状況、周囲の皮膚状態、わき漏れの有無、出血の有無）
• ルートの接続状況（閉塞や屈曲の有無）
• 検査結果の把握（超音波、血液検査、検体検査）
• 患者への病状説明とその内容、患者・家族の受け止めの状況確認

アセスメント

• 患者にとって苦痛を伴う処置のため、十分な説明を行い同意・協力が得られたか
• 処置中は患者の苦痛を最小限に留め、十分な観察を行い合併症予防に努めたか
• 清潔・滅菌操作で介助を行い、感染予防に努めたか
• 腹水の肉眼的所見・検査結果より、正常より逸脱している場合は原因検索を行えたか
  • 血性：癌性腹膜炎、腹腔内出血
  • 膿性：癌性腹膜炎、細菌性腹膜炎
  • 乳び性：リンパ瘻
  • 胆汁様：胆汁瘻
  • 粘液性、ゼリー状：腹膜偽粘液種

注意点

• 除水後は水分・電解質バランスが崩れるため、除水前～終了後まで十分な観察が必要である
• 長期的な除水を行っている場合、アルブミン低下による浮腫に注意し観察を行う
• 排液が出ない場合の対応
  • 体位により流出量が変化しやすく、調整する
  • 閉塞の有無を確認する
    ※腹水に含まれるフィブリン繊維により閉塞しやすい
  • 医師へ報告し、必要に応じて医師がシリンジで吸引する
• 除水中に患者がトイレに行きたいと訴えがあった場合、ベッドから離れる際、一度除水を中止する