痔核・痔瘻手術のポイント

目的

• 手術の流れを理解し、適切な器械操作および手術介助ができる
• 手術の経過を把握し、緊急の場合に備えることができる

手術の概要

• 再発が多いため、根治性と機能温存についての検討がなされる
• 麻酔がかかってから、初めて正確な所見が明らかになることもある
• ジャックナイフ位や砕石位で行うことが多く、また術中は患者が覚醒している場合もあるため、羞恥心への配慮が重要なポイントになる

術前評価と患者の特徴

術前評価

• 術前評価として、主に以下の検査を行う
  • 血液検査:感染症の確認、肝機能・腎機能・凝固能・耐糖能・貧血や栄養状態の評価を行い、必要な場合は輸血や栄養状態の改善を図る
  • その他:呼吸機能検査、胸腹部X線検査、負荷心電図など

患者の特徴

• 痔核は結紮切除術、痔瘻は痔瘻根治術が適応となる

• 術前には経口摂取制限が行われているため、脱水・低栄養・電解質異常などをきたしていることがある

手術の流れ

痔核の結紮切除術の場合

1. 患者入室後、モニター症着
2. 麻酔を施行する
   ※低位腰椎麻酔・仙骨硬膜外麻酔など
3. 体位を固定する
   ※ジャックナイフ位・砕石位・側臥位など
4. 消毒、ドレーピング
5. 場合により、エピネフリン加生理食塩水（エピネフリンを高倍率に希釈）を皮下注射する
   エピネフリン投与によりバイタルサインの変動が起こる可能性があるため、エピネフリン加生理食塩水を使用した場合は、その都度使用量を外回り看護師と麻酔科医に報告する
6. 皮膚・直腸粘膜を切開する
7. 痔核を剥離し、痔動脈の結紮切離を行う
8. ガーゼカウント、器械カウントを行う
   万が一、ガーゼ・器械・針・ドレーンの切れ端など、一つでもカウントが合わない場合は術者へ報告し、カウントが合うまで検索を行う
9. 直腸粘膜・皮膚の縫合・閉鎖
10. 必要な場合はドレーピングを行い、体位を仰臥位に戻す
11. 退室

痔瘻の痔瘻根治術の場合

• 基本的には結紮切除術に準じるが、上記手順の7.～9.の手順が少し変わるため、術者へ確認する

看護のポイント

麻酔

• 低位腰椎麻酔・仙骨硬膜外麻酔・局所麻酔
  ※抗凝固薬内服の既往なあるなど、出血のリスクが高い患者の場合は、状況により判断される

体位

• ジャックナイフ位・砕石位・側臥位

トラブルへの対応（器械出し看護師）

• 止血のために、バイポーラ型電気メスを準備しておく

トラブルへの対応（外回り看護師）

• 意識下の場合は、声かけを行い苦痛や不安の軽減に努める
• 術中からの出血量に留意し、止血が確認できているかを把握する
• 照明の調整

術式変更の準備

• 麻酔後に初めて所見が明らかになることもあるため、病変数が増えることも想定しておく
• 痔瘻根治術として、開放術式・括約筋温存術式・痔瘻結紮療法などを理解しておく

術後のドレーン管理

• 術後早期の大量出血に注意する

病室への申し送り事項

• 術式、トータルでの出血量、ドレーンの本数や留意部位など
• 麻酔方法、現在確保されている輸液ルートの本数および部位など
• 術中に使用した輸血や血液製剤など
• 麻酔中に起こったバイタルサインの変化や、それに対して使用した薬剤の量や最終使用時刻など
• 体位固定の影響による皮膚異常などのトラブルの有無
  ※ジャックナイフ位
  前額部・頬部・顎部・肋骨・前腸骨・膝蓋部・乳房（女性）・性器（男性）
  ※砕石位
  後頭部・仙骨部・踵部
  ※側臥位
  肩関節・肘関節・肋骨・腸骨・大転子部・膝蓋部・踵部
• 術後早期に起こり得る出血は大量出血となることが多く、ショックの原因となるため、止血が確認できているかを把握し、申し送る