膀胱尿管逆流患者の術前・術後ケア

目的

• 膀胱尿管逆流患者に適切な術前・術後ケアを行う

疾患の概要

• 膀胱尿管逆流は先天性の腎尿路異常の中でも、最も多くみられる疾患の一つであり、 尿路感染症の既往歴を持つ小児の3割～5割に見られる
• 膀胱と尿管の接合部が弱い場合、逆流を止める力も弱くなって起こる
• 膀胱機能に異常がある場合や、尿道に狭窄している部分がある場合も、排尿をする際に負担がかかり膀胱尿管逆流が起こる場合がある
• 膀胱尿管逆流が起こると、逆流した尿に混じって腎孟まで細菌が上昇することによって腎孟腎炎が起こり、高熱や敗血症になることもある
• 腎孟腎炎を繰り返す場合には、腎臓に傷が作られ、腎機能低下の原因にもなる

治療

• 治療の最大の目的は腎孟腎炎の予防である
• 膀胱尿管逆流は、状況によっても異なるが、自然消失することもあるため、消失する可能性が高い場合は、手術をすぐには行わず、経過観察をする
• この期間においては、予防的に抗菌薬の内服治療を行うこともある
• 抗菌薬では腎孟腎炎を防止することができない場合、あるいは自然消失の可能性が低い場合などには、手術治療を行う
  • 手術療法：開腹による膀胱尿管逆流防止術、内視鏡による尿管口粘膜下への注入治療がある
• 一般的には手術日に入院し、手術後は膀胱にカテーテルを3～5日間程度留置し、カテーテル抜去後は排尿の状態観察を行う
• 特に問題がなければ翌日に退院することができる
• 小児の場合、全身麻酔が必要だが、内視鏡的治療は手術時間が短く、身体への侵襲が少ない、術後痛が軽度である、入院期間が短縮可能であるなど、多くの利点がある

看護のポイント

外来受診から入院までの看護

• 外来受診時をした際は、以下の点について説明を行う

発熱時

• 発熱の原因が尿路感染によるものか否かの判別を行う必要がある
• 膀胱尿管逆流の場合、尿の見た目の変化や明らかな自覚症状などがないため、事前に尿検査を行う

日常生活

• いつもより多めに水分摂取をすることや、適宜、排尿誘導を行い、尿意を我慢させないように、家族にも協力を促す
• 核医学検査や排尿時膀胱尿道造影検査などが必要な場合、患者さんや家族に検査 内容の詳細が書かれた説明用紙を渡し、検査当日の食事制限は必要ないことや、検査直前の飲水は控えるなどの注意点を説明する

内視鏡的治療後の看護

全身麻酔後の観察

• 帰室直後と、覚醒した1時間後にバイタルサインの測定を行い、意識レベルを観察する
• 帰室から2時間程度経過した後に、患者が完全に覚醒し、腸蠕動音が確認できれば、悪心・嘔吐の有無を確認しながら水の摂取を行う
• 問題がなければ、ミルクやジュース、ヨーグルト、プリンなどの順で徐々に経口摂取を開始するが、消化器症状の観察も十分に行う
• 特に異常が認められなければ、通常通りの食事摂取ができるようになる

排尿状態の観察

• 排尿が自立している患者に対しては排尿回数や量、血尿の有無や尿の性状、あるいは怒責や排尿時痛の有無など、排尿困難の症状の有無について観察を行う
• 乳幼児の場合は、尿の性状や、おむつ内の尿量を観察しながら、排尿時の怒責の有無や機嫌の程度などを観察する

膀胱尿管逆流防止術後～カテーテル抜去までの看護

創部の観察

• バイタルサインや患者の疼痛、機嫌の程度を観察すると共に創部のガーゼ汚染の有無や程度、性状について観察を行う
• 創部痛がある場合師は、坐薬の使用や、硬膜外麻酔を使用しながら、疼痛緩和を図る

カテーテル管理

• 術後は、尿ドレナージ目的で、膀胱内カテーテルが留置されており、場合によっては術後浮腫の出現による新吻合部の閉塞を予防するため尿管カテーテルも留置される
• さらに術後、膀胱内洗浄を行うために膀胱瘻カテーテルを留置することで、膀胱内の出血によるカテーテルの閉塞を防止する
• 膀胱刺激症状の軽減を図るために生理食塩水で膀胱内を灌流させる

抜去予防

• カテーテル留置中の患者の場合、カテーテルの自己抜去を予防するために、カテーテルの固定と保護をしっかりと行う

閉塞予防

• カテーテルのねじれや屈曲の有無を観察し、管内の血塊や浮遊物による閉塞防止のために、定期的にミルキングを施行する
• 水分摂取の必要性について説明を行い、水分摂取状況を定期的に確認しながら水分摂取を勧める

尿の観察

• カテーテルを留置している間は、尿量、性状、尿漏れの有無などについて観察を行う

安静度

• 基本的に、膀胱内カテーテルのみの留置になるまではベッド上安静とする
• 気分転換が図られるよう、テレビなどを観たり、ベッド上でできる遊びの工夫を行い、精神的ストレス緩和にも努める
• 排便コントロール 排便状況の観察を行い、必要に応じて浣腸や緩下剤の内服を施行し、排便コントロールを行う